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换血疗法在急性砷化氢中毒救治中的临床应用 |
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杨春旭 李桂生 黄海欣 李平
急性砷化氢中毒是较常见的一种职业性中毒,它是以严重溶血而导致肾功能损害或衰竭并可合并其他多器官功能损害的疾病。临床上对急性砷化氢轻度中毒或单纯合并肾衰竭的救治报道较多。但对于行之有效的换血疗法的应用报道甚少。我院最近应用换血为主的疗法成功抢救了10例急性砷化氢中毒患者,效果满意,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者男性8例,女性2例。年龄18～43岁,平均29岁。既往体健,无肝、肾、肺及其他严重疾病史。全部患者均为我市有色金属冶炼厂工人,在投料或其他操作过程中误将酸倒入含砷金属矿粉中,以致产生大量砷化氢所致。由于患者对砷化氢中毒缺乏了解,故接触砷化氢的时间均较长,最短者数分钟,最长者达8小时,均是产生明显症状后方送我院就诊。
1.2 临床表现 10例患者均有不同程度的乏力、头晕、头痛、恶心或呕吐、畏寒、发热、肾区疼痛、腹痛、巩膜及皮肤黄染,轻者尿呈茶色样,重者酱油色尿,尿少甚至尿闭。有2例男性患者除有上述症状外,尚出现四肢震颤、抽搐、烦躁、高热(体温在39～40℃),呼吸急促,窘迫,呼吸28～50次/min。脉搏100～116次/min,全身皮肤呈灰黑色,最后意识不清。其中1例入院后第4天肛门间歇性流出暗红色液体(化验后示潜血),24小时累计流出量>800ml,同时伴有腹部膨隆,肠鸣音减弱甚至消失。
1.3 实验室及辅助检查 血常规:10例患者中3例重度贫血,3例中度贫血,4例轻度贫血。网织红细胞普遍升高。尿分析:10例患者均呈血红蛋白尿,尿潜血试验3例较轻的,2例,余5例呈深酱油色,潜血或仪器无法测定,3例呈块状沉淀。大便常规:1例大便潜血,2例,余正常。肾功能:10例患者均呈氮质血症,最重者入院时血浆肌酐为正常值的3倍。所有患者每日肌酐增加量都在88.4μmol/L以上。肝功能:10例患者总胆红素及间接胆红素均升高,重者总胆红素达108.0μmol/L,有1例标本溶血太重而无法测定。丙氨酸转氨酶1例正常外,9例均升高,最重者超过正常值的5倍。心肌酶学:除2例正常外,8例均升高,最高的达正常值的3 000倍,具有特异性的心肌酶CK-MB也成倍增高。电解质:除2例呈高钾血症外,其余正常。血气分析:7例正常,3例呈低氧血症,有2例氧分压低于8.0kPa(60mmHg),而且氧合指数<40.0kPa(300mmHg),符合成人呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断标准。腹部B超:3例双肾呈弥漫性改变,2例肝脏弥漫性改变,4例腹腔有积液。胸部X线:除1例心肺未见异常外,其余均有两肺纹理增多、增粗,诊断为ARDS的2例患者均有两个肺野小斑片状模糊影。心电图:5例窦性心动过速,2例U波增大,1例偶发室性期前收缩。尿砷:最高2.6mg/L,最低0.525mg/L,平均1.4505mg/L。入院时24小时尿量:6例少尿,4例正常。
1.4 诊断 10例患者根据入院时的情况:①均有接触砷化氢的职业史,同班组同工种集体发病;②有典型的临床表现,如不同程度的乏力、头晕、恶心、呕吐、畏寒、发热、肾区及腹部疼痛;③有急性溶血的临床表现,如皮肤、巩膜黄染、浓茶或酱油色尿;④均有急性肾功能不全的实验室资料。根据中华人民共和国国家标准,职业病诊断标准及处理原则中的职业性急性砷化氢中毒诊断及处理原则(1990年2月1日实施),10例均诊断为急性砷化氢中毒。其中6例临床症状及贫血较重,肝、肾损害严重,诊断为重度中毒。6例重度中毒患者有2例呼吸急促窘迫,每分钟>28次,持续低氧血症,即氧分压<8.0kPa,氧合指数<40kPa(依据ARDS专题讨论会,广州,1998年)诊断ARDS。上述2例中有1例合并消化道大出血及肠麻痹表现,诊断为胃肠功能衰竭,因此10例患者中,4例诊断为轻度急性砷化氢中毒,6例诊断为重度砷化氢中毒,其中2例诊断为重度砷化氢中毒合并多器官衰竭。
1.5 治疗
1.5.1 治疗方法 患者入院后根据病情需要立即给换血治疗。具体方法是经皮穿刺一侧的上肢及下肢静脉(如肘静脉及大隐静脉)。采用上肢静脉输血,下肢静脉放血的方法。需进行动脉压及中心静脉压的监测以确保换血疗法的安全。开始快速放血约500ml左右,如动脉压及中心静脉压下降即应输入生理盐水及代血浆,在保持血容量的情况下,调整换血速度,并进行严密的ICU监测。每24小时监测1次血红蛋白。交换血时可引起低血糖,故需同时输入葡萄糖,当患者合并肺部或左心疾患时,为减轻左心前负荷,应从静脉输放血,且保持进出平衡。
1.5.2 观察指标 [1] [2] 下一页
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