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吸毒者致金黄色葡萄球菌心内膜炎8例临床分析 |
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伍良 梁振贤
金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)是心内膜炎的重要致病菌。随着吸毒人员增多，特别是静脉药物成瘾者，金葡菌心内膜炎发病率呈上升趋势。我科1997年8月至1998年10月收治的吸毒致金葡菌心内膜炎8例，均予泰能治疗，疗效显著，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 8例患者中男6例，女2例，年龄25～33岁，平均27.2岁；病程15～30天，平均21天。均无基础心脏病，有静注海洛因史5个月至2年。
1.2 临床表现 8例均表现为高热、咳嗽、胸痛症状，6例心悸、气促，5例咯血痰。体征：均消瘦，中重度贫血貌，双肺可闻及散在中小水泡音。三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音，不同程度肝肿大及双下肢水肿。胸片示双肺散在片状影或多发结节影，部分有透亮区；8例均伴有少量胸积液。超声心动图示右房增大8例，右室增大5例，6例三尖瓣可见条块状赘生物。实验室检查：血培养金葡菌阳性7例，痰培养阳性8例，胸液培养阳性2例。8例均白细胞显著增高，进行性贫血，血沉增快，并有不同程度肝、肾功能损害。
1.3 诊断依据［1］8例均符合下列条件 ①均有明确静注海洛因史；②不明原因的发热1周以上，病程中三尖瓣区有新出现的收缩期杂音；③2次或2次以上血培养金葡菌阳性(1例血培养阴性，但痰培养金葡菌阳性)；④超声心动图证实有右心房增大，三尖瓣关闭不全和(或)瓣膜有赘生物存在；⑤胸片示多发性肺梗死表现。
1.4 治疗 8例均予以泰能0.5，每8小时1次静脉滴注，10天后改0.5，每12小时1次，共14～16天。8例均痊愈，体温降至正常，复查血培养、痰培养均阴性；复查胸片：8例肺部病灶均完全吸收；复查超声心动图：6例三尖瓣赘生物4例消失，2例缩小。随访6周，未见复发。
2 讨 论
吸毒者感染性心内膜炎发病率明显高于一般人群，且三尖瓣受累多见，其致病菌多为金葡菌(69%)［1］。本组8例均为金葡菌心内膜炎，比例较高，考虑与抗生素广泛应用及金葡菌耐药菌株增多有关。患者常无基础心脏病变，可能是由于吸毒者反复注射毒品，注射液中不溶性颗粒冲击右心瓣膜，使之受损。加上使用不洁注射器和(或)注射时消毒不严，容易造成污染。金葡菌毒性较强，且吸毒者机体免疫力低下，进入血流后形成菌血症或脓毒血症，细菌种植在受损瓣膜上或直接粘附在正常瓣膜上，形成赘生物。败血性栓子随血流到肺，引致多发性肺小动脉栓塞，引起两肺散在多发性化脓性炎症。由于肺血管的“滤过”、“清除”作用，败血性栓子无法到达左心，故罕有二尖瓣、主动脉瓣的损害及脑、脾、肾等的栓塞。本组病例均有以下特点：①均有反复静脉注射海洛因史；②患者较年轻，起病急，就诊较早；③持续高热、咳嗽、咳痰、胸痛等急性肺部感染症状突出；④体征：中重度贫血貌，双肺可闻及散在中小水泡音，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音；⑤超声心动图：右房增大，三尖瓣关闭不全和(或)瓣膜上有赘生物；⑥胸片表现为两肺多发性结节状或片状浸润，尤以下肺野明显，均伴有胸膜炎；⑦血培养、痰培养或胸液可培养出金葡菌。
根据以上特点，诊断吸毒致金葡菌心内膜炎，病史采集极为重要。本组病例在入院前均按一般肺炎治疗10天以上，但疗效不佳，而且均以肺炎收住本科。故对于吸毒者，如有持续高热、咳嗽、胸痛等急性肺部感染症状，胸片示多发性肺部结节影或栓塞现象，应怀疑感染性心内膜炎，特别是金葡菌心内膜炎可能。超声心动图可提供感染性赘生物附着部位，累及的瓣叶，赘生物的大小、数目，还可以发现腱索断裂，心包积液等并发症。而且能判定瓣膜反流的严重程度，对诊断、选择治疗方案、观察治疗效果及预后具有重要价值［4］。血培养金葡菌阳性提供病原学依据。痰培养、胸液培养及典型的胸片表现具有重要参考价值。
据报道［1］，金葡菌心内膜炎病死率在20%～40%，吸毒者金葡菌心内膜炎预后较好，但病死率仍在10%左右。其病死率高的主要原因有如下几点：①吸毒者机体免疫力低下；②发病早期治疗不及时；③并发症多；④受经济条件制约；⑤金葡菌耐药菌株增多。
由此可见，凡吸毒者金葡菌心内膜炎，主张早治疗，选用敏感抗生素，剂量够，疗程足，这是治疗成功的关健。本组病例均予泰能短程(2周)治疗，治愈率达100%。泰能抗菌谱广，杀菌力强，对金葡菌(包括产青霉素酶菌株)均有强大抑杀作用。故选用有效抗生素，有望缩短疗程。8例患者未见明显不良反应。其缺点是价钱昂贵，一般患者难以承受。但如怀疑为MRSA感染患者，建议选用万古霉素。
伍良（525200广东省高州[1] [2] 下一页
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