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SPR加矫正术和康复训练治疗无行走能力的重度脑瘫 |
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，术后康复训练半年以后再行矫正手术11例。矫正术有传统的肌腱切断、延长、移位术或骨关节融合术等。康复训练主要有①肌肉关节牵伸：主要是减轻绳肌和腓肠肌、比目鱼肌的肌紧张，增大膝踝关节的活动范围。患者取平卧位，若是小孩则将患足抬高，足尖朝上，足跟顶住治疗师的剑突下窝，治疗师对其患足前倾背屈踝关节同时按压膝关节牵伸绳肌；若是成人则将患肢抬高，足跟放在治疗师的右上臂，治疗师右手同时按压患者膝关节，左手背屈踝关节。每次20～30 min，每天4～6次。②分离运动：主要训练患者的单一动作。先大关节后小关节由近及远屈髋、伸膝，内收、外展和踝关节背屈等，当患者无力完成某一动作时，可用健肢或治疗师适当辅助。当患者能基本完成某一动作时，治疗师则给予额外的阻力逐渐增加患者的抗阻能力。③运动协调：训练患者完成。从简单到复杂，从低强度到高强度。上肢从持勺筷吃饭到穿衣系扣，最后到写字和更复杂的动作。下肢则从姿势变换、平衡功能到行走及快速运动。早期在医院进行，后期由家庭和医院联合来完成，定期检查康复训练进程和效果。
2 结果
19例患者优秀3例占15.8%，能扶拐到室外行走；良好8例占42.1%，能扶物在室内行走；一般4例占21%，能自主扶物站立；差4例占21%，搀扶下方能站立和静坐。
患者和家属满意10例占52.6%，较满意7例占36.8%，尚可2例占10.5%，不满意无。
15例伴有上肢功能障碍的患者中有13例术后上肢功能改善占84%，9例伴语言障碍的患者中有5例语言障碍减轻占56%。无感觉运动缺失、大小便障碍和皮肤溃疡的患者。
3 讨论
本组患者和其他文献报告一样，无行走能力的重度脑瘫行SPR后效果的确不如具有行走能力的［2］。然而本组患者和家属对治疗的满意率似乎并不比有行走能力的低。这种功能恢复程度与治疗满意率不相符的现象估计其原因①病情轻重不同，患者对治疗效果的期望值不同。对一个有行走能力的患者，治疗的目的是尽可能使行走步态正常和跑跳更灵活，而对一个连站立都困难的患者治疗后能站立和扶拐行走，完成最基本的生活自理，就是其生活方式的巨变。②不同治疗效果的对比。本组有5例在3～5年前曾施行过内收肌、跟腱延长等手术，术后1～2年尚好，3～4年后则基本退步到术前的状态，仍不能行走甚至站立，行SPR后，肌张力和关节挛缩僵硬的程度明显降低，复发率和复发程度很小，效果明显优于传统的手术。③相关症状的改善。许多伴有上肢功能和语言障碍的患者行SPR后均有程度不同的改善，尤其是上肢功能改善，术后数天即可见到。SPR减轻上肢痉挛和语言障碍可能是由于SPR阻断了一部分来自腰背神经根的侧枝与许多不同水平的脊髓前角甚至脑干的运动神经核间形成的突触联系。
当然SPR的最终目的不仅是降低肌张力、解除痉挛，而是恢复运动功能。因此对重度脑瘫除SPR外，还需要复杂而又艰难的其它辅助治疗，尤其康复训练才是脑瘫患者恢复功能的根本。因为SPR后虽然肌张力已降低，但患者的姿势可能仍然异常或运动不协调，有些一直无行走能力的患者，甚至连起码的迈跨步条件反射模式都可能还没有建立，因此SPR后建立正常肌肉收缩运动模式是患者行走的前提［4］。对病情较轻的患者，康复训练主要是原有功能的加强和再学习，而重度患者康复训练则主要是原始行为功能的建立。通过牵伸肌肉增强其耐力和达到其正常的活动范围，从而尽可能消除SPR后一些残留的影响功能的肌紧张。对有固定性挛缩和骨关节畸形的则应辅以矫形手术，手术围绕3个目的进行①矫正畸形；②平衡肌力和/或残留的肌紧张；③稳定不能控制的关节，开始我们以为辅助手术时间越早越好，本组有3例在SPR术后1个月即行肌腱延长和肌力平衡手术，但后来发现SPR术后经康复等功能练习半年后再行矫正手术更准确更好。本组有3例SPR后2个月复查时仍觉得需骨性手术才能纠正足马蹄内翻，可6个月后复查时，骨性畸形已明显改善，仅行肌腱移位平衡肌力即可矫正马蹄内翻畸形。可见SPR康复训练不仅仅是训练肌肉，同时对纠正关节挛缩和减轻骨髂畸形也很重要和有效。本组患者的家庭条件均较好，干部和工人家庭15例占79.8%，这是有意识选择的，经济条件好的患者行SPR后康复训练较有保证。本组还有2例康复训练早期分别配置热塑支具或石膏托以协助稳定关节。所有患者SPR后均配支具背心以保护腰椎和协助一些不能直腰的患者维持脊椎直立的姿势。
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