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脑卒中功能评价的发展与现状及未来 |
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崔三生 许健鹏 王 刚
康复医学的目的是通过几个步骤改善患者的功能状态，为了能够正确地促进患者功能状态的恢复，经常地进行功能评估对于提高疗效及治疗率都非常重要。在康复医学领域中，许多学者对脑卒中患者的功能恢复及评估作了大量的研究，本文主要是回顾这一发展过程，介绍其现状，同时探讨脑卒中患者功能评估未来的发展趋势。
1 脑卒中功能评估的起始与发展
人们对脑卒中功能评估的认识产生于本世纪40年代，当时对患者瘫痪肢体的功能恢复主要还是通过病理学手段进行分析［1］。进入50年代以后，Twitchell首先将121例脑卒中患者作为研究对象，对运动恢复的过程进行了观察，结果发现所有的患者运动功能恢复的顺序有一定的规律性，即完全性瘫痪→联合反应时期→共同运动时期→共同运动中出现分离运动期→更多的分离运动出现期→精细、协调运动期。这一发现对脑卒中患者的预后预测有着重大的价值。以后Brunnstrom进一步发展了Twitchell的观察，将肢体的瘫痪分为6个级别，这就是现在仍在一定范围内所使用的Brunnstrom stage法［6］。这个时期最特殊的一个研究应该是Buskirk［4］，他以脑卒中患者为对象研究其单纯性运动的学习能力，将在一定时期内可能完成的前臂旋前旋后的次数、手指拍打的次数及肘关节屈伸的速度作为指标，结果显示在初期阶段肢体功能向着不断改善提高的方向发展，但到一定时间后改善逐渐缓慢，从而说明上位中枢神经的损伤所产生的运动功能障碍的恢复过程和运动学习的过程类似，其功能恢复最显著的时期是发病后的初期阶段，这一研究成果在当时有着划时代的意义，但是研究中对于分析的对象仅局限于神经学的征候和单纯性的运动功能这一范畴，这研究方向的局限性在以后的研究中越来越明显。因为既使是神经学所见和Brunnstrom stage相同，其机能性的状态与活动状态也可能存在着很大的个人差异［4］。60年代，脑卒中运动功能评估的特点是以日常生活活动能力为研究方向，强调的是身边处理能力和移动能力，至今尚在广泛使用的有4种：
1.1 Pulses:这个方法是以老年人以及慢性疾病患者为对象，评估的项目有身体功能，上下肢功能，感觉功能，排泄功能，社会、精神状态等6个项目。评估的每一项分为正常、轻、中、重度4个等级，每一等级为1分，合计正常为6分，重度障碍为24分。该评估方法对其身体状况及社会心理活动的反映较为现实，但对其日常生活能力的评估则欠缺。
1.2 Barthel index 1965年由Florence Mahoney和Donothea Barthel设计，主要用于神经肌肉以及骨骼系统疾患。评估项目是进食、个人卫生、更衣、入浴、大、小便控制，上下楼梯，用厕，床椅转移及平地行走共10项，每项根据是否需要帮助及程度分为0、5、10、15分4个功能等级，总100分。通过该评估可以了解患者经过治疗功能改善的程度，但其缺陷在于不能全面反映患者的日常生活能力，而且即使得分相同，其各项目的得分差异不同患者的自立程度也各异。
1.3 Katzs Index of ADL 这是对髋关节骨折高龄患者的一种评估方法，后发展用至中枢神经及呼吸等疾患，评估项目包括：入浴、更衣、入厕、移乘、尿便控制及进食6大项，各项目划分为3个等级，最后分成A→G 7个功能等级，A级表示功能最好，G级表示功能最差。通过katz的观察，患者的功能恢复经过3个阶段，首先进食和二便的控制，其次为移乘和入厕动作的可能，最后才是入浴与更衣的恢复。其功能再获得的顺序与正常儿童的运动发育顺序类似。Katzs index of ADL是以后与Barthel index同时使用最多的评估方法。
1.4 Kenny的身边处理评估 是根据Kenny Rehabilitation Institute 1965发表的一种经过标准化的躯体功能评估方法，评估项目包括床上活动、移乘、移动、更衣、整容及进食6个方面，每个活动又分为2～5项，共17项，5个功能等级。该评估法其目的在于预测康复疗效、比较治疗方法的效果、确定护理量的适当配置。其优点是对于疾病发生过程中的机能性变化反应敏锐，但该评估法的精确度尚存在着争议。70年代对脑卒中患者的功能研究主要集中在探讨影响患者生命预后及功能预后的因子方面，发现在机能的预后中具有负影响的因子涉及再发、年龄、康复开始时间、失禁以及视空间失认等，入院时的功能水平对出院时的功能水平的预测也是非常重要的因素。但性别与损伤半球的不同无明显的差异。通过这方面的研究同时也发现，在保证正确的预测方面，固定的与预后有关联[1] [2] 下一页
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