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319例锁骨下静脉穿刺的并发症及处理 |
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郝应禄 王毓华 朱雁鸿 刘燕
锁骨下静脉穿刺是介入技术的重要操作途径，已被广泛应用，但其并发症不可避免，如何降低并发症仍是目前讨论的重要问题。我院1990年10月至1999年1月共行锁骨下静脉穿刺319例，现将所发生的并发症及处理报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 319例患者中，男192例，女127例，年龄3～84岁，其中行左锁骨下静脉穿刺166例，右锁骨下静脉穿刺153例。用于血流动力学监测(包括中心静脉压监测及Swan-Ganz导管肺毛压、心排量监测等)188例，永久心脏起搏术47例，床旁临时起搏46例，射频消融术38例。
1.2 穿刺方法 患者取仰卧位去枕平卧，在锁骨中点或稍向内侧锁骨下缘1～2cm处穿刺，针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间，与患者横断面呈0～30度角，与额状面呈10～30度角。个别患者锁骨呈S型，穿刺点改在较外侧，约在锁骨中外1/3交界处。
2 结 果
本组319例，穿刺成功313例(成功率98.1%)，失败6例(失败率1.9%)，其中1例因安装永久起搏器，右侧锁骨下静脉穿刺失败改行左锁骨下静脉穿刺成功。319例锁骨下静脉穿刺并发症情况：误穿动脉8例(2.5%)；气胸1例(0.3%)；损伤淋巴管1例(0.3%)；总计10例(3.1%)。8例误穿锁骨下动脉中，7例仅穿刺针进入动脉，撤出穿刺针，1例导引钢丝进入主动脉弓，透视证实后拔出钢丝，均局部压迫3～5分钟，其中1例出现皮下小血肿，其余无特殊。1例出现气胸，术中患者感胸闷不适，术后胸片肺压缩20%，未作处理自行吸收，1例损伤淋巴管，为穿刺左锁骨下静脉放置带指引钢丝的电极导管行临时起搏，术后穿刺点渗出淡黄色液体，每天约50～100ml，临时起搏放置14天，拔出起搏导管后，渗液仍持续7天后停止。
3 讨 论
锁骨下静脉是腋静脉的直接延续，成人直径约2cm，由于管腔粗，无静脉瓣，压力小和容易固定等优点，是实施介入技术的常用方式。锁骨下静脉穿刺成功率一般为85%～99%［1］。经验丰富者锁骨下静脉穿刺成功率可接近于100%［2］。由于其后方有锁骨下动脉与其伴行，再后方有肺尖，下有胸腔等，因此穿刺锁骨下静脉可发生并发症而引起不良后果。
误穿锁骨下动脉较常见，发生率1%～20%［1］，仅穿刺针或钢丝进入动脉极少引起严重出血，亦不需外科处理。本组8例均属上述情况。穿刺时必须使注射器呈排空状，此时由于回抽出的血液不被稀释，便于鉴别动脉血或静脉血，穿刺时针尾端喷出高动力的血流或注射器回抽出鲜红色血液，以及置入导引钢丝后穿刺部位局部小血肿，提示已误穿动脉，使用一次性注射器时，由于回抽阻力较玻璃注射器大及血液颜色不似玻璃注射器易辨认。因此，应仔细观察确定，偶尔误穿锁骨下动脉后并无上述特征改变，可能是穿刺针斜面部分贴在动脉内壁上，本组有1例属上述情况，置钢丝后透视才发现误穿锁骨下动脉。因此，在导管室操作过程中，凡在送入扩张管前，我们均常规透视，证实钢丝经右房达下腔静脉，如果钢丝在主动脉根部和左室或至降主动脉则为误穿动脉。及时撤出钢丝。正确识别误穿锁骨下动脉在防止进一步误扩动脉血管及预防恶性后果的发生是很重要的。有报道用鞘管扩张了锁骨下动脉，又误将扩张管撤出，这样有致急性大量胸腔出血的危险，甚至失血性休克死亡［3］，也有报道做好抢救及手术准备后拔出鞘管，保守治疗成功［4］，但此方法仍不应常规选用，应将鞘管缝于皮肤上，等待外科处理。还有报道采用锁骨下静脉造影预防并发症发生［5］，但作者认为其方法在穿刺针下造影，当放入导丝时不排外穿刺针移位，且又增加了造影剂反应的可能，实属不必。
气胸亦是常见并发症，其发生率0.75%～10%［1］。本组发生1例，发生率为0.3%，提示只要熟练掌握穿刺技术和严格操作规程，气胸的发生率可以控制在较低水平。初学者必须在对锁骨下静脉穿刺的基本原理与方法熟练后方可进行实际操作，并做好预防并发症发生的工作。避免多次重复穿刺，如遇异常情况，不宜勉强从事，应由技术熟练者接替完成。
淋巴管损伤发生率较低，本组1例为0.3%，提示行左锁骨下静脉穿刺时，应注意进针点不能太偏内，力求在锁骨下静脉中段穿刺入静脉，方可避免损伤胸导管。
郝应禄（653100云南省玉溪地区人民医院）
王毓华（653100云南省玉溪地区人民医院）
朱雁鸿（653100云南省玉溪地区人民医院）
刘燕（653100云南省玉溪地区人民医院）
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