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高位骶管阻滞复合全麻在婴幼儿胸科手术中的应用 |
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郭丹青
目前小儿骶管麻醉(pediatric caudal anesthesia,PCA)已广泛应用于腹部及下肢手术［1，2］，对其复合全麻应用于胸科手术，尚罕见报道。我院自1992年9月以来，采用低浓度、大容量高位骶管阻滞复合全麻用于10kg以下婴幼儿胸科手术258例，取得了满意的效果，报道如下。
1 资料与方法
1992年9月至1998年7月行胸科手术258例，男148例，女110例，年龄3天至3(2)/(12)岁，体重2.5～10kg，ASAⅠ～Ⅱ级。手术种类包括：动脉导管未闭结扎术、食道裂孔疝修补术、膈疝修补术、膈膨升膈肌折叠术、肺大泡及肺囊肿行肺叶切除术、脓胸纤维板剥脱术、食道闭锁根治术、纵隔肿瘤切除术。
术前半小时肌注阿托品0.02mg/kg，安定2mg/kg(新生儿免用)；基础麻醉采用氯味合剂0.1ml/kg，肌注，每毫升含氯胺酮20mg，咪唑安定3mg,新生儿及体弱患儿、呼吸窘迫患儿酌情减量，早产儿及低体重儿免用；静脉诱导采用氯味合剂0.05ml/kg(适当稀释、缓慢推注)或依托咪酯0.3mg/kg。待睫毛反射消失，继予芬太尼3～10μg/kg(基础麻醉完善则免用)，肌松药卡肌宁5mg/kg或万可松0.1mg/kg，口插管，采用Dräger Cicero型或SIEMENS 710型麻醉机控制呼吸，吸入麻醉药异氟醚或安氟醚维持。予患儿左侧卧位，按Schulte-Stemberg改良式骶管穿刺法行骶管穿刺［3］，注药速度1～1.5ml/s，注药后复予3～5ml空气作快速推注，予头低足高位约10～15分钟，使麻醉平面升高至胸2～3水平。局麻药通常根据手术时间长短选用单纯0.5%～0.7%利多卡因(剂量8～10mg/kg)，或与0.05%～0.07%的地卡因混合液(剂量1～1.2mg/kg)；局麻药容积按［1ml/kg×体重(kg)＋3～5ml］计算，局麻药内均含1∶20万肾上腺素。整个手术期间无需复加其他静脉麻醉镇痛药，至关胸、关腹毕停止吸入麻醉药，诱导自主呼吸恢复，待患儿吞咽反射出现，呼吸有反应或睁眼、手臂能抬举、握拳，在不吸氧情况下，新生儿SpO2持续达93%，一般患儿SpO2持续达98%，予拔管。麻醉效果评定标准：①术中不追加其他静脉麻醉药，吸入麻醉药维持在0.5%～1.0%，收缩压波动＜10mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，控制性降压除外，心率波动在10%以内，术毕拔管时间在30分钟以内为优；②术中不追加静脉麻醉药，吸入麻醉药维持在0.5%～2.0%，术毕拔管时间在45分钟以内为良；③术中需追加芬太尼、氯咪合剂等静脉麻醉药，收缩压波动＞20.1mmHg，心率波动在20%～30%之间，术毕拔管时间超过45分钟为差。
为了比较高位骶管阻滞复合全麻与单纯气静吸麻醉的差别，我们将同期行单纯气静吸麻醉，年龄在6月至3(1)/(12)岁，体重在5.5～9.5kg，ASA为Ⅰ～Ⅱ级，接受动脉导管未闭手术的20例病例作为对照组B组；随机抽取行高位骶管阻滞复合全麻，年龄、体重相当，接受同样手术的20例病例列为对照组A组，进行对比分析，术前药及基础麻醉药同前。静脉诱导以氯咪合剂和(或)芬太尼为主，剂量同前。卡肌宁作肌松药，术中根据需要酌情追加，调整吸入麻醉药浓度，麻醉效果评判同前。
统计学方法：计量资料采用t检验。
2 结 果
258例行高位骶管阻滞复合全麻病例中，效果评定为优者244例(94.6%)，良者为11例(4.3%)，差者为3例(1.1%)，优良率达98.9%。麻醉差原因为骶管穿刺操作不当或配置容量过低，麻醉平面不满意。全组中无麻醉死亡，无局麻药中毒，无全脊麻现象，其中仅1例急诊食道裂孔疝患儿诱导时发生反流、窒息，经吸引、给氧，紧急气管插管等对症处理转危为安。1例动脉导管未闭分离结扎患儿，因术前有肺高压、心衰史，诱导后出现血压降低、心率增快、饱和度下降，予多巴胺、多巴酚丁胺后血压回升，饱和度及心率恢复正常。
对照组A组平均年龄为(2.20±1.04)岁，体重为(8.05±2.01)kg，手术时间为(1.53±0.21)小时；B组平均年龄为(2.12±1.13)岁，体重为(7.93±1.98)kg，手术时间为(1.48±0.19)小时，两组年龄、体重及手术时间经统计学处理无显著差异(P＞0.05)，两组麻醉方法、用药剂量及拔管时间统计(见表1)。
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