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腹膜活检在不明原因腹水诊断中的意义 |
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范子荣 杨冬华 覃汉荣 陈新杰
腹水的常见病因有肝硬化、结核性腹膜炎、腹膜恶性肿瘤和恶性肿瘤腹膜种植或转移，但临床上有不少病例经各种常规检查仍不能明确病因，直接影响到患者的诊断、治疗。我科从1994年7月起开展腹膜活检术，对25例原因不明的腹水患者进行了腹膜活检，其中20例(80%)获得明确诊断，直接为临床的治疗提供了明确的依据，并取得了良好的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 病例选择 25例均为住院患者，其中男17例，女8例，年龄27～75岁，平均年龄43.7岁。体检发现有程度不同的腹水，经腹部B超、CT证实，腹腔穿刺抽出腹水送常规及脱落细胞学检查未能明确诊断。进一步经X线、胃肠镜、腹部B超、腹部CT或核磁共振（MRI）、生化检查尚难明确病因。
1.2 方法 采用在Cope活检针基础上研制出的新型腹膜活检针，穿刺时患者取侧卧位，选择脐与左或右髂前上棘联线的中外1/3交界处为穿刺点，常规碘酒、酒精消毒皮肤，局麻下穿刺进针，穿透腹膜后拔出针芯，待有腹水从套管中流出，再将带有倒钩的腹膜活检针经套管缓慢进入腹腔，紧贴腹膜并翘起腹壁，以穿刺点为中心，在进入腹腔的活检针长度为半径的范围内，从不同方向分别钩取腹膜组织5～8块，置入10%福尔马林液固定后送病理检查。
2 结 果
2.1 病理学检查 25例腹膜组织，其中间皮瘤4例，结核性肉芽肿3例，大量淋巴细胞浸润1例，多型核粒细胞浸润2例，腹膜转移癌10例（腺癌细胞8例，不能分型恶性细胞2例），其他5例为正常腹膜组织。10例腹膜转移癌经进一步检查，其中8例找到原发病灶（胃癌2例、结肠癌2例、胰腺癌1例、卵巢癌3例），2例未发现原发病灶。
2.2 术后并发症 ①局部疼痛:活检后因局部麻醉药效消失常有轻微的疼痛，一般不需特殊处理，数小时内可自行缓解。本组中有6例疼痛较重者需给以镇痛药物治疗。②腹水外漏:术后患者取穿刺部位向上侧卧或适量放腹水以减轻腹内压力，均有利于防止腹水大量外漏。本组有4例发生腹水外漏，经用消毒的青霉素橡皮盖扣紧针孔处，加压包扎2～3天，腹水外漏自行停止。③术后感染:包括穿刺部位皮肤感染和腹腔感染，严格无菌技术操作，术后腹腔内和全身应用广谱抗生素可有效预防，本组无1例发生。④术后出血:术前做好出、凝血方面有关检查，对于有出、凝血功能障碍者术前给以纠正，可有效防止出血的发生。本文仅1例发生穿刺部位渗血，经局部加压包扎，应用止血药后自行停止。
2.3 适应证与禁忌证 原因不明的大量腹水、临床怀疑结核性腹膜炎、腹膜恶性肿瘤及恶性肿瘤腹膜种植或转移者,均适宜进行腹膜活检。腹腔急性炎症或腹腔广泛粘连、凝血功能障碍、心肺功能不全者为腹膜活检的禁忌证。
3 讨 论
本组病例经腹膜活检明确诊断者20例，确诊率达80%，有较大的临床诊断意义。经腹膜活检病理诊断为恶性疾病者14例，但腹水细胞学检查均未找到瘤细胞，说明在良、恶性腹水的鉴别诊断中，腹膜活检具有决定性意义［1］。10例腹膜转移癌均由腹膜活检首先诊断，其中8例经进一步的胃肠镜和影像学检查发现原发病灶获得最后确诊。针对临床上部分肿瘤患者早期出现腹膜转移，而原发病灶不明显，腹膜活检不仅有助于确定病变的性质，而且能为明确病因提供线索，指导进一步诊断与治疗［2］。4例间皮瘤均靠腹膜活检确诊，说明腹膜活检是腹膜间皮瘤最可靠、简便的诊断手段，在临床上怀疑有腹膜间皮瘤存在时，应首选腹膜活检［3］。4例结核性腹膜炎，腹水常规检查均未能确诊，经腹膜活检，有3例发现结核性腹膜炎的典型病理改变结核性肉芽肿，1例表现为腹膜内大量淋巴细胞浸润，经抗痨治疗病情明显好转，腹水消退而诊断为结核性腹膜炎。2例病理学检查见多型核粒细胞浸润，但患者无发热、腹痛，腹水中白细胞总数及分类均在正常范围之内，按原发性腹膜炎进行积极有效的抗感染治疗，其中1例腹水消失而确诊为原发性腹膜炎。在结核性或原发性腹膜炎的诊断中，腹膜活检的价值优于腹水的常规检查，腹膜内大量淋巴细胞浸润高度提示结核性腹膜炎，而多型核粒细胞浸润常常提示细菌性腹膜炎的存在。
腹膜活检是一种安全可靠的诊断方法，对原因不明腹水的诊断具有较大的价值，根据活检结果可获得确诊或提供诊断线索，明显提高临床确诊率。腹膜活检有助于明确手术适应证，避免盲目剖腹探查，减轻患者痛苦，尤其适用于无手术指征者。腹膜活检操作方法简单，各种层次的医院均可开展，是一项安全、经济、方便的检查技术，值得进一步推广。
范子荣（510282广州市 第一军医大学珠江医院消化[1] [2] 下一页
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