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原发性胆囊癌41例误诊分析 |
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邱昌伟 赵红 靳保省 张尚志
原发性胆囊癌的发病率在消化道肿瘤中居第5位。由于本病常与良性肝胆疾患相似，且缺乏特异的检查方法，早期诊断困难，5年生存率不到5％［1］。华西医大附一院1988年1月至1994年9月共收治经手术病理证实的原发性胆囊癌62例，其中入院前和术前误诊41例（66％）,现就此41例分析如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 41例中男13例，女28例，男∶女为1∶2.1。年龄28～80岁，平均57.9岁，<39岁2例，>60岁17例。病史3天至40年，近期起病或慢性上腹痛的性质和程度改变3天至3个月。剧烈腹痛22例，隐痛7例，无痛11例，黄疸21例，发热9例，纳差32例，体重减轻23例，腹块11例。按胆囊癌浸润深度和范围的Nevin分期［2］：Ⅰ期1例，Ⅱ期4例，Ⅲ期5例，Ⅳ期9例，Ⅴ期22例。病理类型：高分化腺癌13例，中分化腺癌2例，低分化腺癌4例，粘液腺癌1例，未分类腺癌8例，鳞状细胞癌1例，另12例累及肝脏或伴肝硬化术中担心出血而未取活检。伴胆囊结石23例(52.28％)。肝功能：ALT升高4例，AKP升高4例，GGT升高1例，白蛋白减少5例，伴有黄疸的 21 例中，NevinⅢ期1例，Ⅳ期7例，Ⅴ期13例。
1.2 临床误诊类型 41例临床误诊类型见表1
表1 41例临床误诊类型
误诊类型 例 数
胆石症 31
伴胆囊炎 9
伴脓性胆管炎 2
伴慢性胰腺炎 1
和胆囊新生物(息肉) 1
和肝炎 3
和肝癌 3
MIRIZZI综合症 5
和肝炎 2
和胆囊炎 2
消化性溃疡伴出血 2
胃炎及胆囊息肉(或腺瘤) 1
升结肠癌 1
风湿性疾病和巨球蛋白血症 1
合 计 41
1.3 辅助检查误诊类型 41例中B超误诊28例(68.2％)，其中胆囊息肉或腺瘤2例，其余为胆石症、 慢性胆囊炎或肝癌。CT检查7例，误诊为胆管癌2例，肝癌1例。内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)为3例，误诊为十二指肠乳头癌1例，诊断胆总管下段梗阻2例。
2 误诊原因分析
2.1 误诊的症状学因素 ①反复剧烈腹痛且病史较长的胆石症患者，客观临床思维容易局限于胆石症本身，即使有所警觉而作B超，但因胆囊反复发生炎症、水肿、纤维增生、囊壁增厚，很难与早期胆囊癌鉴别而漏诊。病程短而腹痛剧烈,尤其是伴胆道感染者100％发生误诊。 ②在黄疸较轻而又缺乏其他症状时易误诊为肝炎，仅满足于第一印象而延误诊断。③轻微的上腹非特异性症状，易误诊为胃炎等良性疾病。④肿瘤广泛转移引起上消化道出血误诊为消化性溃疡，引起大便异常和肠梗阻误诊为升结肠癌。⑤以双膝关节持续性疼痛和行走困难为首发症状,误诊为风湿性疾病和巨球蛋白血症。
2.2 缺乏较敏感的和特异的检查方法 ①B超对早期胆囊癌有一定的诊断价值，但伴有胆石症时不易鉴别；对突出于胆囊腔内的肿块误为胆囊息肉或腺瘤；胆囊颈癌（伴有或不伴胆囊颈结石）浸润胆管使肝内胆管扩张,误诊为所谓的“米粒齐综合症”（Mirizzi Syndrome）。②晚期胆囊癌术前CT检查,发现转移癌灶,误诊为肝癌、胆总管癌。较年轻者不易引起对胆囊癌的警惕。
3 讨 论
原发性胆囊癌的病因学研究表明，胆石症是其最重要的病因。Tashizo等收集2567例胆囊癌病例中58.8％有结石。Nervi 等发现胆囊结石患者,发生胆囊癌的危险性较无胆石症者高7倍。Albores报道200例因胆石症和胆囊炎切除标本中，83％有上皮增生，13.5％呈非典型增生，3.5％发生原位癌［3］。本组胆囊癌伴石率52.28％，较文献报道略低，可能与晚期病例手术探查困难有关。因此切勿轻易满足于胆石症、胆囊炎的诊断，特别是对于病程短或虽病程长而近期症状有变化的患者。
本组B超误诊为Mirizzi综合征5例。此综合征是指胆囊颈结石嵌顿等因素导致肝胆管梗阻的一组症候群［4,5］。 本组4例手术发现胆囊颈确有结石，笔者认为胆囊颈既然是胆囊癌的好发部位之一，且胆石症又是重要的病因，那么诊断该综合征就应当慎重，以免漏误诊。
本组1例以双侧膝关节痛为首发症状的原发性胆囊癌实为罕见，先后误诊为多种[1] [2] 下一页
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