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首次未能成功的EST失败原因分析及预防 |
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姜开通 徐溪 曾宪忠 宋良贞
我院自1993年开展内镜下乳头肌切开术（EST）以来，共成功治疗胆总管结石126例，其中首次未能成功的EST术17例，占总数的13.5%，体会深刻,现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例，其中男6例，女11例，年龄25～76 岁，平均58.6岁。
1.2 方法 使用OlympusJT-1T20型十二指肠镜，PSD-10型高频电灼器，KD-20Q切开刀，BML－4Q碎石网蓝，FG-22Q 取石网蓝。首先常规完成内镜逆行胆管胰腺造影术(ERCP)，确诊后根据结石大小决定行大、中、小切开。因顾及针式切开的危险［1］,多采用退刀切开法，用3.0～4.0的指数先凝固后混合切开乳头，如大切开长度仍比结石横径小，即用碎石网蓝先碎石再取出。反之，可采用取石网蓝取石或服中药排石。
1.3 结果 本组失败原因中，切开术中出血9例，充气过多5例，凝固时间过长3例。本组患者皆经第二次切开治疗成功。
2 讨 论
由于EST治疗胆总管结石的安全性大、痛苦小、 并发症少、可重复切开、取石成功率高等特点，逐渐成为胆总管结石重要的治疗方法［2］。但EST能否成功受很多因素的制约，除胆管开口狭窄、乳头附近的结构异常,影响切开成功率外，内镜操作技术的运用，也是影响切开成功率的常见原因。现就笔者首次未能成功的EST的败因及预防分析如下。
2.1 切开术中出血 多由于切开术中出现速度失控，至创口出血［3］，血凝块不易冲洗掉， 掩盖视野或切开标志,使切开难以继续下去，此类情况有9例，占52.9%。
预防措施：退刀至1/3处，使刀丝与乳头呈点状接触，用抬钳器作推力，边切边进，应避免刀丝与乳头大面积接触、刀丝张力过大及增大电流强度的做法［4］。 尽管较大出血电凝止血疗法不理想［3］， 但笔者体会对于切开失控引起的小量出血，用副肾素注射止血费时较长，且易引起胰腺炎［3］，不如改用电凝止血效果好。
2.2 充气过多 多发生在开展此项治疗初期及因多种原因多位医生交替进行内镜操作时，本组有5例,占29.4%，由于操作时间过长或按操作胃镜时的习惯充气过多，患者肠腔内的气体增多，乳头所在的十二指肠降段变圆、移位，镜头接近乳头时，镜身不易拉直，或拉直后不易在肠道内存留，只能用推镜法插刀，因角度关系切开刀插入的方向与肠壁成直角，不易插入胆道；有时甚至因十二指肠降段移位，镜头不能接近乳头，使治疗失败。同时肠道气体过多，患者耐受性变差，配合差也是使治疗失败的原因之一。
预防措施：做好一切术前准备。如术前用药、各类器械的准备，减少内镜操作时间［5］。进镜时尽量少充气， 如看清视野就不充气，同时建议有熟练的ERCP技术后再行EST。
2.3 凝固时间过长 发生在切开刀插入胆管，并凝固烧灼粘膜后，切开刀因故退出，后再试图插入胆管时，因凝固后乳头水肿，局部粘附性大，再次插刀失败，此类情况3例，占17.6%。其中有2例凝固后发现误插在胰管内，1例发生在患者恶心时切开刀退出胆管。
预防措施：切开刀插入后，先透视确证切开刀在胆管内，必要时可注入造影剂进一步证实，然后一气哈成完成切开。如用双腔导丝引导型切开刀,则可避免后一种情况的发生。同时充分的术前准备，诸如术前谈话、用解痉剂、镇静剂以及肠腔内的去泡剂的使用等，以减少患者的不适，争得患者的配合，缩短操作时间，都是提高切开成功率不可缺少的条件。
总之,避免切开失控,做好充分的术前准备,减少内镜操作时间,避免充气过多及确证切开刀在胆管内,再电凝电切是减少EST失败的重要因素。
姜开通（276003 山东省临沂市人民医院消化内科）
徐溪（276003 山东省临沂市人民医院消化内科）
曾宪忠（276003 山东省临沂市人民医院消化内科）
宋良贞（276003 山东省临沂市人民医院消化内科）
参 考 文 献
1，Cotton PB.Pre-cut papi11otomy-a riky techni-que for experts only.Castrointest Endosc. 1989;35:578～579
2，李文，范君度，鲁焕章，等.经内镜及外科手术治疗肝外胆管结石的疗效比较.中华消化内镜杂志，1999,16:154～156
3.，Cottom PB, Lehman G, vennes J, [1] [2] 下一页
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