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剖胸术后下呼吸道菌群变化的分析及护理 |
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管毛刷从塑料管内插入50～60 cm，刷取下呼吸道分泌物。将支气管刷退入塑料管内，再将塑料管拔出。在气管插管拔管前重复采样1次。②术后第3 d痰标本的采集。取术后第3 d晨起第1口痰。在咳痰前用无菌生理盐水嗽口3次，然后咳痰，将取得的痰标本用无菌生理盐水反复冲洗后，取部分作涂片检查。在显微镜下，每低倍视野内，WBC数超过25个被认为合格标本［1］。
1.3 细菌培养与鉴定 将手术前后取得的下呼吸道分泌物及术后第3 d痰经检合格的标本分别接种于兔血培养基，恒温37℃下培养16～18 h。将培养出的可疑致病菌作革兰氏染色涂片后镜检，镜检结果按浙江省军区后勤部卫生防疫检验所“非发酵编码生化鉴定管系列”进行鉴定。
2 结果
2.1 麻醉插管后，下呼吸道分泌物细菌培养结果无致病菌生长。
2.2 37例术后第3 d咳痰标本细菌培养，有17例呈阳性(45.9%)，其中肺部手术20例，阳性7例(35.0%)；食管手术11例，阳性9例(81.8%)；胸腺手术4例，阳性1例(25.0%)；纵隔手术2例阴性。
2.3 重度吸烟者吸烟指数(日吸烟支数×吸烟年数)＞600支11例，痰培养阳性8例(72.7%)；不吸烟或轻度吸烟者吸烟指数＜600支26例，阳性9例(34.6%)。经χ2检验，χ2=4.345，P＜0.05，差异有统计学意义。
2.4 有慢性支气管炎病史者10例，痰培养阳性8例(80.0%)；无慢性支气管炎病史者27例，阳性7例(25.9%)。经χ2检验，χ2=4.09，P＜0.05，差异有统计学意义。
2.5 17例术后第3 d痰培养阳性者中，以革兰氏阴性杆菌为多(12例，占70.6%)，其中绿脓杆菌7例(41.1%)，大肠杆菌2例(11.8%)，肺炎克雷伯杆菌1例(5.9%)，枸橼酸杆菌1例(5.9%)，醋酸钙不动杆菌1例(5.9%)；革兰氏阳性球菌(5例，占29.4%)，其中A群链球菌2例(11.8%)，金黄色葡萄球菌3例(17.6%)。
3 讨论
3.1 本组病例术前麻醉插管，经下呼吸道分泌物培养无致病菌生长，证明手术无菌条件下，经气管插管后，下呼吸道开放通气，短时(6 h)内无细菌进入下呼吸道。术后第3 d痰培养阳性率高达45.9%，较Caribudia等报道［2］的40%略高。剖胸手术后，下呼吸道感染率较高的原因，主要与呼吸动力机制受损，使呼吸运动度下降；伤口疼痛限制患者咳嗽排痰有关。患者原有慢性支气管炎病史者及重度吸烟者，支气管粘膜纤毛受破坏，呼吸道清除功能受损，易发生感染。
3.2 本组病例术式分组对比显示，食管手术后痰培养阳性率最高，为81.8%。可能与此类手术前大多长时间内进食困难，机体免疫力较差有关，且术后留置胃管增加了上呼吸道细菌进入下呼吸道的可能性。对术后第3 d痰培养分离的17个菌株进行统计时，革兰氏阴性杆菌及大肠杆菌居多。证明目前外科手术后患者下呼吸道感染的致病菌以革兰氏阴性杆菌为主，此结果与国内外关于下呼吸道感染的致病菌方面的报道基本相符［2，3］。
4 护理措施
4.1 术前护理，①加强卫生常识宣教。对有吸烟史者讲清吸烟的危害，并嘱其术前1周禁烟。②指导患者术前做呼吸训练并教会做有效咳痰动作。患者术后常因伤口疼痛致胸部呼吸运动减弱，所以术前教会腹式呼吸并经常做深呼吸动作以利于改善肺功能。③对进食困难的食管疾病患者，术前加强饮食护理，给予高蛋白、高热量流质饮食，如牛奶、肉汤等。静脉补液、输血，增加机体抵抗力，为手术做好准备。
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