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78例心包积液临床病因分析 |
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陈妙英 方伟强
心包积液的病因复杂，了解心包积液的病因组成，有助于正确诊断和针对性治疗。近年来，发病多少的顺序与国内过去的报道有所不同。现对我院78例心包积液的病因进行分析。
1 临床资料
1994～1998年间我院收治心包积液78例。男50例，女28例;年龄2～89岁，平均48岁。病因诊断主要根据临床症状、体征、心电图、超声心动图、胸片、胸部CT和磁共振以及血液、心包穿刺抽液的实验室检查。在超声心动图上根据液性暗区的位置及其宽度确定积液量。心包穿刺抽液34例，手术取心包活检4例，结果(见表1)。
表1 78例心包积液的病因分布
病 因 例数(n=78) 占总数百分率(%)
肿 瘤 25
32
结 核 13 16.7
非特异性 9 11.5
肺炎、支气管炎 7 9
风湿性心脏病 6 7.7
心 肌 病 5 6.4
尿 毒 症 4 5.1
甲状腺功能减退 3 3.8
结缔组织病性 2 2.6
化 脓 性 1 1.3
放 射 性 1 1.3
伤 寒 1 1.3
先天性心内膜缺损 1 1.3
2 讨 论
本组心包积液占前五位的是肿瘤、结核、非特异性、肺炎及风湿性心脏病。与国内过去所报道的心包炎占前五位的是结核、尿毒症、结缔组织病、心衰、恶性肿瘤有所不同［1］。
原发性心包肿瘤主要是间皮瘤，本组未见。转移性肿瘤以肺癌最多，男12例，女3例。其次乳腺癌4例、淋巴癌2例、食道癌2例、肝癌1例、胃癌1例。本组大多数临床先确诊肿瘤原发病灶，后出现心包积液。少数出现心包积液，后根据多次穿刺抽液找到肿瘤细胞再确诊。根据临床观察，恶性心包积液中老年男性多见，起病急骤，有急性心包填塞的表现。中毒症状不明显，男性以肺癌居多，女性以乳腺癌居多。结合文献［2～4］，以下6点可作为恶性心包积液的诊断线索：①没有炎症表现的基础心包积液，量大，抽液后增长迅速；②奇异的心脏外形和不规则的凸起；③诊断为非特异性积液经相应治疗，症状无改善，心包液进行性增多，由浆液性转为血性，全身症状逐渐恶化者；④合并双侧胸腔积液，尤其是血性积液；⑤心包液酶学检查乳酸脱氢酶、同工酶(LDH)、溶菌酶(LEM)、脱氧核糖核酸(ADA)呈现矛盾分离现象；⑥心包液染色体分析显示数目和结构异常。
Fowler认为，必须有下列条件之一才能诊断为结核性心包炎［5］：①心包组织病理检查有结核病变；②心包液内有结核菌；③心包以外的病理组织检查有结核病变；④其他体液内有结核菌。若严格按照Fowler提出的诊断标准本组仅能诊断2例，我们主要根据积液是渗出液，有肺结核或肺外结核，抗结核治疗有效。结核性心包积液的特点：病程长，全身性的中毒症状不明显，心包积液量大，多为血性。易发生心包缩窄，是缩窄性心包炎的主要病因［6］，可以无心包外感染史甚至无急性心包感染史，提示了结核性心包炎的发生率远较临床诊断为高［7］。
在9例非特异性心包积液中，由于病因不明，临床上排除其他原因之后结合非特异性心包炎的临床表现而作出诊断。考虑与病毒感染和感染后发生的过敏反应有关［6］。临床特点：发病急，青年人多见，心包积液量少，多为浆液性，表现为心前区痛，呈较剧烈的刀割样痛，有发热、呼吸困难等。能自行痊愈，但可以反复发作，其中1例为89岁患者，B超和CT示包裹性心包积液，经穿刺抽液及扩血管保护心肌药物治疗后痊愈出院。
在7例肺部感染合并少量心包积液中，女4例，男3例。除此之外，还有心肌病5例，均为扩张型心肌病。甲状腺功能低下3例，经替代治疗后积液显著减少。结缔组织病性心包积液2例，系统性红斑狼疮1例，干燥综合征1例。化脓性心包积液只1例，现明显少见，可能与抗生素及化学疗法的广泛应用有关。副伤寒并全心炎、心包积液1例。
一般根据临床表现及辅助检查，心包积液的诊断并不困难，但往往不能明确其病因。70年代以前，心包积液最常见的病因
是结核性，70年代以后肿瘤性和非特异性有上升趋势［8］。本文结果表明，肿瘤性心包积液已居首位，其次为结核性、非特异性和肺炎性。
陈妙英（515041 汕头大学医学院第一附属医院）
方伟强（515041 汕头大学医学院第一附属医院）
参 考 文 献
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