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难治性自发性气胸的治疗体会 |
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陆惠昌 陈秀娟
自发性气胸是肺科的四大急症之一，也是内科的急诊范畴。一般资料中报道占呼吸系疾病的7%～10%，其中一部分较为难治。所谓难治性气胸，目前诊断标准还没有统一，我们初定为：①气胸病程长，肺复张时间在4周以上者；②气胸反复多次发作＞3次；③全身情况差，肺气肿，肺大疱明显，肺功能差，按一般气胸治疗效果不理想者；④肺结核，肺部感染不易控制者，有局限性多腔性气胸，又有胸膜粘连者，影响气胸愈合者。
以上这类气胸常见于发生在慢支、肺气肿、肺结核、肺大疱、哮喘等疾病基础上，患者肺功能差，机体抵抗力低下，病程长，经济条件差，患者及家属又都主张内科保守治疗，这对内科或肺科医师带来了棘手问题。我们在20年临床工作中遇到符合难治性气胸有完整资料病例22例，治疗体会如下。
1 一般资料
临床病例22例，其中男19例，女3例，年龄为20～77岁，平均年龄为47岁。肺压缩程度从20%～95%，左侧气胸15例，右侧气胸5例，双侧气胸2例；气胸病程最长126天，最短为3天；有慢支肺气肿16例，肺结核3例，哮喘1例，肺大疱2例，自动出院2例，其中1名死亡。
2 治疗体会
2.1 诊断 气胸的诊断并不困难，但在慢支、严重肺气肿、肺大疱、大肺空洞、哮喘等肺功能差的病例中，诊断较为困难，物理体征不易区别。例1,男，54岁，有慢支史10年，渐进性呼吸困难入院，X线胸片报道也未发现有气胸征象，而再作电视透视或床边复摄胸片，患者已无法忍受，呼吸困难、大汗淋漓、端坐呼吸，无法进一步检查，遇到这种患者应作诊断性穿刺帮助鉴别。
2.2 诊断性穿刺 选病侧，呼吸音最低处叩诊最过清音处为进针点，用注射器在局麻下慢进针，如见针蕊自动退出，有气体排出即是气胸，这样的患者单用气胸箱抽气治疗是不能解决问题的，应作胸腔插管闭式引流排气治疗。
2.3 胸腔插管闭式引流术(有二种方法)
2.3.1 经皮细硅胶管排气引流 ①用16号不锈钢针特别套管，内有针蕊；②取3mm医用硅胶管，长为20cm；③方法：患者取半卧位或任何舒适坐位，在端坐下也可操作常规消毒，取积气最多部位，局麻下套管针插入达胸腔，退出针蕊，沿套管内壁插入硅胶管，边插边退针，只留硅胶管在胸腔内长度2cm左右，并固定即可，接通引流水封瓶。优点有：①手术时间短，可在2分钟左右完成，抢救高张性气胸，优点突出；②不需切开皮肤，局部组织损伤少，患者对穿刺易接受，基本无痛苦，恢复快；③术后并发症少，无全身反应；④比皮肤切开引流省时、省力，痛苦少，无出血，肺复张时间无差别。
2.3.2 第二种方法是传统式 ①手术皮肤切开钳夹插入橡皮引流管；②曲路卡插入法(方法略)。关于水封引流瓶以单瓶引流为好，如有积液者用双瓶，作者体会单瓶引流好，排气量大、快，虽从物理角度双封瓶与单瓶排气压力无差异，但临床上双瓶引流差些，且易造成阻塞，不知同道有否此同感。
2.4 负压吸引应用问题 一般讲气胸排气引流不需用负压吸引，胸腔排气大小，引流成功关键是胸腔内压和大气压差有关，呼气时胸内压大于大气压时我们一般用单封瓶引流，下列情况者用负压吸引：①呼气时胸腔内压力小于大气压，而气胸压缩带存在者；②气胸引流时间超过2周，气体不易排出者；③肺压缩时间过长，肺表面纤维素形成，不易张开，而X线片上积气较多者；④已用排气引流，但患者咳嗽剧烈，压力高，出现皮下气肿或纵隔气肿者，均可考虑用负压吸引。负压调节管置水深8～12cmH2O为宜，不宜吸引时间过长，间歇改用单封瓶引流，有利于胸膜破口愈合。如负压过大，肺破口处气流大造成不易愈合，主张患者在无呼吸困难状态下，间歇停用负压吸引，同时床边拍胸片了解气胸程度，如压缩在20%以下，患者无气急可改单封瓶引流，负压吸引由小到大，由短到长，间歇为宜，如过大过快易造成复张性肺水肿。
2.5 胸膜腔化学粘连剂的应用 该法用无菌某种化学剂注入胸膜腔，使其产生无菌性化学性胸膜炎，造成胸膜腔人工粘连，达到粘住破口，防止气胸复发为目的，常用有高渗葡萄糖、四环素、纤维蛋白原、自身血等。例2,男，58岁，患有肺结核合并左侧气胸，插引流管2月左右，因经济困难而自动出院。当时带简易引流瓶回家，随访时用50%葡萄糖20ml加四环素0.5g稀释后从引流管内注入胸腔，1周后无气体排出，左肺已复张，4年未复发。用粘连剂后患者出现不同程度的胸痛、低热，给予止痛剂后消失。
2.6 抗生素的应用 难治性气胸，病情重，往往有慢性呼吸道疾病，而且均已不同程度用过多种抗生素，故选择有效抗生素对治疗气胸也较重要，这类患者肺[1] [2] 下一页
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