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植入性胎盘的临床病理分析及保守治疗 |
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丁红武 周长银 孟祥庭
植入性胎盘是产后出血中较罕见的一种严重并发症，如处理不当，可导致产妇死亡。自1988年到1998年在市立医院分娩10 000例次产妇中，植入性胎盘8例，4次部分性植入性胎盘行次全子宫切除术；2例完全植入性胎盘行子宫全切术；2例部分植入性胎盘给予保守治疗，现将保守治疗成功2例报道如下。
例1,患者21岁，未婚，孕7个多月，要求终止妊娠，于1992年11月20日入院，末次月经1992年4月26日。平素身体健康，月经15(4～5)/(30～35)，规律，孕1产0。入院检查身体，意识清，发育正常，营养良好，体温正常，血压127.8/71.4mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心肺正常，腹膨隆无压痛和无反跳痛，肝脾不大。宫底脐上二指，LSA胎心音138次/min，规律。妇查外阴，阴道均无异常，宫颈稍软。于1992年11月20日14时30分行雷夫奴尔100mg羊膜腔内注射，术中顺利。21日15时出现规律性宫缩。22日7时顺利娩出一个7月死胎。胎儿娩出后35分钟胎盘不下，肌注催产素10U，轻压宫底，牵拉脐带无效，而行徒手剥离胎盘术。术中发现，胎盘附着于左侧宫底部，大部分与宫壁粘连，出血不多，即剥离出约2/3胎盘组织。剩余1/3胎盘与宫壁牢固粘连，剥离时有胎盘内陷现象，考虑为部分胎盘植入，停止宫腔操作，并做好手术准备。观察患者一般情况良好，阴道出血200ml。查胎盘约2个小叶缺损，给予静脉注射催产素，肌注麦角新碱并对此病例进行讨论，根据患者症状、体征诊断为“部分植入性胎盘”。考虑患者未婚，一般情况较好，阴道出血不多，决定保守治疗，暂严密观察，应用宫缩剂促进宫缩。大量使用抗生素预防感染，并为促进植入胎盘变性，坏死机化和吸收，给予环磷酰胺静脉注射，同时配合中药生化汤加减以活血祛淤，治疗10天停药。行妇科检查：宫体约3＋月妊娠大，恶露量不多，不臭。体温一直正常。产后2周自阴道流出烂肉样组织约4cm×3cm×3cm大小，送病理报道为“坏死胎盘组织”。产后1个月查子宫约40天妊娠大，恶露呈白色，体温正常出院。嘱如无异常半月复查，后失访。
例2,患者孕2流产1，现足月分娩，产后70分钟胎盘不下，接生员行徒手剥离胎盘术未成功，出血较多，转入市立医院，入院后出血量减少。查血红蛋白90g/L，给予输液并输血，宫腔探查，宫颈口松，胎盘附着子宫体右侧壁，即行徒手剥离胎盘术取出大部分胎盘组织检查部分小叶缺损，因胎盘组织粘连甚牢剥离困难，疑为植入性胎盘，停止操作，并应用宫缩剂，严密观察。患者一般情况良好，出血不多，给予环磷酰胺局部注射3天，体温上升高达38.5℃，白细胞16.7×109/L，中性0.9，妇科检查，宫体约4月妊娠大小，轻压痛，恶露量不多，不臭。改用环磷酰胺静脉注射，并加量抗生素，2天后体温、血象正常。产后10天突然阴道大量流血约200ml左右，色暗红，但无组织物。经讨论，在输血输液做好手术准备的同时给予清宫术，术中清出约40g组织物，送病理报道为“坏死胎盘”，清宫后停用环磷酰胺，继用抗生素和宫缩剂，1周后查阴道出血不多，宫体约2月妊娠大，停止一切药物，继续观察2周无异常出院。后随访行子宫输卵管造影，子宫恢复正常。产后5个月月经来潮。
讨论 发病率：植入性胎盘较罕见，各家报道不。，国外报道发病率为1∶2 000；1957年王大增等报道为1∶5 018；我市市立医院1988～1998年的10 000例次中有8例，发病率为1∶1 250，差别是较大的。
原因：多由于子宫内膜缺乏或发育不全所致。常见于子宫内膜创伤性或炎性损伤及瘢痕形成之后，如反复或过度搔刮宫腔，严重子宫内膜炎，剖宫产或肌瘤剜出术后瘢痕，以往曾有徒手剥离胎盘史，粘膜下肌瘤等。并可见于母体正常免疫功能缺陷，胎盘的合体细胞结节芽状突出于绒毛间隙，绒毛小叶过度增长所致。例1患者因无其他病史可能属此种原因。例2有人工流产病史可为子宫内膜损伤而致。
病理：正常情况下受精卵所以能植入宫壁，全依靠滋养层细胞具有“侵蚀”性能。这时母体组织对绒毛滋养层细胞的这种特性，既要适应又必须有一定的防御与限制作用，否则滋养层细胞就可能过度增生侵蚀，成为植入性胎盘，甚至成为肿瘤的基础。但如限制和防御的功能过强，则滋养层细胞就无法在母体内暂时寄生，最终必导致妊娠中断。因此，“侵蚀和反侵蚀”必须充分协调，妊娠才能顺利继续。通过电镜观察，在滋养叶组织与蜕膜接触部位常发生纤维蛋白样变性，因而在成熟胎盘绒毛的滋养[1] [2] 下一页
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