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糖尿病合并冠心病 脑梗死36例临床分析 |
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贾传柱 哈保卫 付朝举 李秀英
冠心病和脑梗死是糖尿病的两大主要并发症，也是导致糖尿病患者死亡的主要原因。而临床上三症并存者并不少见。现将近5年来收治的36例糖尿病合并冠心病及脑梗死的病例，分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 36例糖尿病合并冠心病、脑梗死的患者中，男25例，女11例。年龄48～93岁，平均59岁，既往有糖尿病史者15例，占41.7%；入院后确诊为糖尿病者21例，占58.3%(排除冠心病和脑梗死引起的一过性糖耐量异常及反应性高血糖)。诊断按照WHO1985年制订的糖尿病诊断标准和1979年制订的冠心病诊断标准，并经颅脑CT检查而证实。
1.2 临床表现 以冠心病症状为主诉者21例。其中急性心肌梗死5例(包括无疼性心梗2例，占40%)；心绞痛10例；既往有心梗病史，再次发作胸闷、心悸、心前区不适4例；各种心律失常6例；有心功能不全表现者8例。21例患者中既往有糖尿病史9例；有脑梗死病史4例，住院过程中出现头昏、健忘、肢体乏力等症状，经脑CT检查证实为多发性腔隙性脑梗死17例，住院后又诊断为糖尿病12例。
以脑梗死症状为主诉者15例。急性发病5例；缓慢发病10例。主要症状为头昏、头痛、肢体乏力、活动不便11例；反应迟钝、淡漠等精神异常者2例；语言障碍伴肢体瘫痪1例；昏迷1例。既往有糖尿病史6例，有冠心病史2例；入院后确诊为糖尿病者9例，确诊为冠心病者13例。
1.3 实验室资料 血液生化检查，空腹血糖8.9～35.0mmol/L，平均13.1mmol/L；胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均显著升高，高密度脂蛋白均有不同程度降低。
心电图检查，ST-T呈弓背抬高伴异常Q波3例，病理性Q波伴T波倒置6例，S-T段下移伴T波改变33例(其中多导联广泛性ST-T改变25例)，房室及束支传导阻滞16例，各类早搏9例。
CT检查，住院后经颅脑CT检查34例，均发现梗死灶。梗死部位基底节区21例，内囊及丘脑各4例，枕叶3例，额颞叶2例。共发现梗死灶112个，平均3.3个。病灶直径最小5mm，最大40mm，小于10mm89个，单发病灶12例，22例为多发性腔隙性脑梗死，占64.7%。
1.4 治疗及预后 本组病例除采用扩张血管、抗凝、降压、调脂以及保护营养脑细胞、心肌细胞并控制心律失常等治疗外，全部给降糖药物口服。其中26例加用胰岛素治疗，7例短期使用脱水剂。36例患者中好转28例，转院3例，死亡5例，病死率13.9%。
2 讨 论
糖尿病是一常见的慢性代谢性疾病，以高血糖为主要标志。由于胰岛素及降糖药物的应用，糖尿病慢性并发症已成为糖尿病患者的主要死亡原因。据统计，糖尿病患者最终约70%以上死于心血管病变的各种并发症［1］，25%死于脑血管病［2］。然而，伴随着糖尿病发病率的逐年上升，无症状性糖尿病所占比例也逐渐增高。本资料中住院后确诊为糖尿病者21例，占全部病例的58.3%，是心脑血管并发症早期发现和防治的不利因素。
糖尿病引发动脉粥样硬化，以及高血压、高血脂、血液高凝状态等，是冠心病和脑梗死共同的发病基础。有文献报道，在1 470例尸检中糖尿病82例，其中脑动脉(65%)、主动脉(62%)、冠状动脉(65%)均有重度粥样硬化［3］。说明糖尿病与动脉粥样硬化关系之密切。而心脑血管疾病发病时，交感神经激惹，儿茶酚胺释放增多，血液中游离脂肪酸升高，糖耐量下降，脂肪组织分解，肝及肌糖元分解，反过来又加重糖尿病。冠心病所导致的血流动力学改变，和心肌梗死、心律失常等，是脑梗死的促发因素。而脑梗死患者的脑水肿、脑缺血缺氧又加重心脏负担。总之，糖尿病、冠心病、脑梗死三症并存时相互影响，又互为因果，使病情复杂化。
糖尿病合并冠心病，病情较非糖尿病者为重。因此时冠状动脉常常是多枝病变，且是全壁性的粥样硬化，狭窄程度也较非糖尿病患者为重［2］。本组病例有心功能不全表现者8例，占全部病例的22.2%，心电图多导联广泛性ST-T改变25例，占全部病例的69.4%，支持以上观点。糖尿病患者中无痛性心肌梗死多见，约占30%，多数学者认为与糖尿病对自主神经损害有关［2］。本资料中无痛性心梗占40%，高于以上文献报道。这可能与本组病例多为老年人有关。
糖尿病合并脑梗死时，较易发生小灶性梗死，多发性梗死［3］，病变部位以脑桥、丘脑、基底节等深处小交通枝为多见［4］。本组病例基底节、内囊等部位29例，占85.3%；多发性腔隙性梗死22例，占64.7%，与上述文献[1] [2] 下一页
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