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冠脉造影与核素心肌灌注显像结果不一致16例分析 |
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蔡思宇 刘其昌 俞锋
核素心肌灌注显像是冠心病的一种无创性诊断方法，灵敏度非常高。而近年来随着冠脉造影术的普及，其已成为冠心病诊断的金标准。心肌灌注显像与冠脉造影术在冠心病诊断中有着极高的符合率［1］，但也有一定假阳性与假阴性。现就近2年在本院同时行冠脉造影术与心肌灌注显像，但结果不一致者共16例作一分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料 72例冠心病或可疑冠心病患者为明确诊断，在本院同时行心肌灌注显像与冠脉造影术，二者时间间隔不超过1个月。所有患者在以上检查基础上，再根据心电图、超声心动图等辅助检查确定最后诊断。72例中冠脉造影结果阳性与阴性者分别为39例和33例。39例冠脉造影阳性患者中37例心肌灌注显像有放射性稀疏或缺损，2例正常。33例冠脉造影阴性患者，19例心肌灌注显像正常，14例有放射性稀疏。将此2例假阴性与14例假阳性患者作为研究对象，其中男10例，女6例，年龄43～72岁，平均57.3岁。
1.2 方法
1.2.1 心肌灌注显像 采用潘生丁负荷99mTc-MIBI心肌灌注显像。患者首先静注潘生丁0.56mg/kg，4分钟内注完，2分钟后注入99mTc-MIBI20mCi，1小时后行负荷显像。1～2天后行静息显像。使用APEX-609RG SPECT仪，矩阵64×64，放大1.5倍，6度采集一帧，20秒/帧，连续30帧。经计算机处理后重建水平长轴、垂直长轴与短轴。在2个断面的同一部位连续2层以上，同时出现放射性稀疏或缺损者判为异常。
1.2.2 冠脉造影术 采用Judkins法行选择性冠状动脉造影术，主要冠脉或其大分支管腔内径狭窄≥50%判为冠脉造影阳性。
1.3 结果 2例假阴性患者，冠脉造影1例为左前降支第一对角支远端次全闭塞，另1例为左回旋支50%狭窄。14例假阳性患者，冠脉造影均为阴性 ，根据心室造影、胸片、心电图及超声心动图结果综合分析，扩张型心肌病4例，肥厚型心肌病3例，X综合征4例，另3例无器质性心脏病，其中1例右冠状动脉狭窄30%，另2例冠脉造影术未见狭窄。
2 讨 论
2.1 心肌灌注显像的假阳性与假阴性 冠脉造影可以反映冠状动脉内的解剖结构，显示管腔狭窄的部位与程度，而心肌灌注显像通过核素显像剂的分布反映心肌局部血流灌注量，二者反映的方面不同，导致结果不一致。
心肌局部血流灌注取决于2个方面，首先是冠状动脉及其微血管通畅与否。一般而言，冠脉狭窄患者心肌血流受损，心肌灌注显像阳性。2例假阴性患者冠状动脉虽已明显狭窄乃至闭塞，但造影显示其侧支循环丰富，闭塞血管远端有来自冠脉正常分支的逆行灌注，故心肌细胞血供仍保持正常，心肌显像阴性。另1例右冠状动脉狭窄30%的假阳性患者，狭窄程度虽不严重，但推测粥样斑块性质、结构异常或伴有冠状动脉痉挛［2］，心肌细胞功能已经受损。由冠状动脉微血管功能障碍引起的X综合征，也是由于心肌细胞血供受损导致心肌显像异常。其次，心肌局部血流灌注还取决于心肌细胞的功能，肥厚型、扩张型心肌病时，虽然冠脉结构正常，但由于心肌肥厚、心腔扩大、心肌间质纤维化等因素，导致心肌细胞缺氧坏死，不能摄取核素。
从冠脉造影的角度讲，心肌灌注显像诊断冠心病有假阳性与假阴性，但作为一种功能显像，心肌灌注显像从另一侧面反映冠脉血流情况，假阳性与假阴性都不是绝对的。此外，研究表明：心肌灌注显像还可预测冠心病患者预后［3］，侧支循环丰富者预后好。从这种意义上讲，心肌灌注显像更有意义。
2.2 心肌灌注显像假阳性患者心肌显像特点 肥厚型与扩张型心肌病患者虽无明显冠脉管腔狭窄，但心肌灌注显像提示心肌血流受损，易与冠心病混淆。分析本组4例扩张型心肌病，3例肥厚型心肌病患者心肌显像特点如下：扩张型心肌病时心腔影增大，心室壁有散在斑片样放射性稀疏或缺损，常无再分布，病变分布较广，无特定冠脉分支支配。而缺血性心脏病时，异常心肌影多按血管分布，呈节段性放射性稀疏或缺损，可借此鉴别。肥厚型心肌病时表现为心肌明显肥厚，水平长轴位室间隔较左室侧壁肥厚，同时心室腔影缩小。此外，心肌放射性分布不均，在肥厚室壁的对侧壁常有放射性稀疏，分析原因可能由于肥厚心肌血流量增加，导致周围心肌血流量减少，处于相对缺血状态，潘生丁负荷后血流差距更大，出现放射性稀疏。
1967年Likoff首先报道一组有典型劳力性心绞痛，运动试验阳性而冠脉造影正常的患者［4］。以后Kemp将此症命名为X综合征。冠脉微血管的病变以及冠脉血流储备能力降低被认为是X综合征患者心肌缺血的[1] [2] 下一页
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