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结核性脑膜炎误诊原因分析 |
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张建良 唐孟光
结核性脑膜炎(结脑)的诊治早晚与疾病的预后密切相关，但结脑的早期诊断较困难。我院自1989～1995年外院转入结脑47例，其中42例(89%)曾误诊，本文对此42例病例进行临床分析。
1 临床资料
1.1 一般情况 42例病例中，男26例，女16例。＜20岁5例，21～30岁8例，31～40岁10例，41～50岁9例，＞51岁10例。有结核病既往史或接触史14例。对发热、头痛且脑膜刺激症阳性未及时做脑脊液检查者18例(42.9%)。
1.2 误诊时间 起病至明确诊断，平均10天。
1.3 临床表现 头痛42例(100%)，发热41例(97.6%)，呕吐35例(83.3%)，意识清18例(42.9%)，脑膜刺激症38例(90.5%)，脑神经障碍14例(33.3%)。
1.4 实验室检查 通过脑脊液涂片、培养、TBDNA(PCR法)等方法查找结核杆菌，42例中32例阳性(76.2%)。脑脊液白细胞数＜50×106/L7例(17%)，51～500×106/L27例(64%)，501×106/L～1 000×106/L5例(12%)，＞1 000×106/L3例(7%)，脑脊液中糖含量＜2.2mmol/L21例(50%)，2.2～3.9mmol/L16例(38%)，＞3.9mmol/L5例(12%)，蛋白含量＜150mg/L3例(7%)，150～450mg/L7例(17%)，＞450mg/L32例(76%)，氯化物含量＜120mmol/L36例(86%)，120～132mmol/L6例(14%)。
1.5 误诊疾病及原因分析 误诊疾病及其主要原因分析、教训(见表1)。
表1 误诊疾病分析
误诊疾病 病例数(%) 误诊原因
教训
病毒性脑膜炎 14(33)
病程缓慢、CSF不典型 病程长且逐渐加重须警惕结脑
化脓性脑膜炎 10(24) 发病急、CSF似化脓性改变 及时复查，动态观察
上呼吸道感染 8(19) 病史、查体遗漏、CSF检查不及时 有结核病史、长期发热、头痛、及时CSF检查
乙型脑炎 2(4) 季节性、高热、意识不清 过分强调季节性、结脑CSF认识不清
隐球菌脑膜炎 2(4) 化验室误报 根据临床情况及CSF生化等检查、反复复查CSF
伤 寒 1(2) 伴发症状掩盖 对高热、头痛、仔细体检、及时CSF检查
扁桃腺炎 1(2) 伴发症状掩盖 对发热、头痛、仔细体检、及时CSF检查
发热待查 3(7) 起始症状、体征不明显、CSF检查不及时 长期发热、头痛、及时CSF检查
2 讨 论
结脑的早期诊断较困难，尤其是不典型的结脑，但通过42例结脑误诊原因分析后认为，只要临床医师提高对结脑的认识，完全可以减少误诊。
2.1 没有及时进行脑脊液检查 对发热、头痛且脑膜刺激症阳性的患者未做脑脊液检查18例(42.9%)，统计资料显示患者有头痛(100%)、发热(97.6%)、呕吐(83.3%)、脑膜刺激症(90.5%)者相当普遍，遇到此类患者不要简单地诊断为“上呼吸道感染”等其他疾病，应尽早进行脑脊液检查，这就要求临床医师对结脑增强认识，提高警惕［1，2］，对疑似病例及时重复做脑脊液检查［3］，以寻求诊断依据。
2.2 忽略病程、病情演变 在本文统计资料中显示误诊为病毒性脑膜炎的病例最多，这与忽略病程、病情演变有关。结脑病程较长，意识障碍出现较晚，故临床遇病程超过1周，病情逐渐加重出现意识障碍者，应考虑结脑可能，此时需反复脑脊液检查寻找依据，若疑为结脑时，先按结脑治疗［1］。
2.3 不认识结脑的某些临床表现 42例误诊患者中14例有脑神经损害(33.3%)，且均为外展神经障碍，其中13例脑脊液涂片找到结核杆菌，说明外展神经障碍是结脑的重要临床表现之一，对有此临床表现的中枢神经系统感染者，未明病原前应考虑结脑的可能。
2.4 提高综合判断能力 由于实验室差错误报其他病原造成误诊4例，故除需提高实验室检测水平外，临床医师不可过分依赖实验室结果［4］，当发现临床表现及脑脊液生化、常规检查结果等综合判断怀疑结脑者，仍应考虑抗结核诊断性治疗［5］，并反复复查脑脊液。
2.5 正确认识脑脊液报道 结脑患者脑[1] [2] 下一页
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