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老年肥厚型心肌病误诊分析 |
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董平栓 宋润珞 刘煜昊
肥厚型心肌病(Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM)是以室间隔，左室游离壁呈非对称性肥厚为其特征，多见于中青年，老年人患HCM国内外报道较少。由于新的成像技术食管超声心动图，磁共振尚未普及应用，加之某些患者表现特殊，临床上时有误诊、漏诊。我院近10年收治老年HCM12例，误诊9例。现将误诊病例报道如下，以引起临床医师警惕。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男7例，女2例，年龄60～82岁，误诊时间2个月至40年。初诊误诊为冠心病、陈旧性心肌梗死及高血压心脏病各3例，扩张型心肌病、风心病及肺心病各1例。9例均经超声心动图或磁共振检查确诊HCM。
1.2 临床表现 劳力性胸痛5例，心悸、胸闷4例，头晕3例，劳力性呼吸困难3例，进行性水肿伴出现多浆膜腔积液1例。
1.3 辅助检查 心电图示ST-T异常8例，深而不宽异常Q波3例，左室肥厚3例，房颤3例，频发室性期前收缩3例，频发房性期前收缩1例，伴右束支传导阻滞2例，左前分支阻滞1例。超声心动图检查室间隔增厚(14～28mm)8例，左室后壁增厚(14～16mm)3例，室间隔与左室后壁厚度之比(IVST/IVWT)均超过1.3。二尖瓣前叶在收缩期向室间隔方向移动(SAM)3例。左室流出道狭窄(≤20mm)4例。经磁共振检查确诊心尖部HCM1例。
1.4 典型病例 例1：男，65岁。劳累后头晕，心前区闷痛半年。血压150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率96次/min，胸骨左缘第3～4肋间可闻及3/6收缩期杂音。心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联深而不宽的Q波，ST段压低≥0.05mv，诊断陈旧下壁心肌梗死，服肠溶阿司匹林、消心痛治疗症状无好转。超声心动图示室间隔增厚达23mm，左室后壁厚度13mm，左室流出道变窄约18mm,确诊为HCM。
例2：男，82岁。发作性头晕40年，活动后心悸、胸闷5年，气短、下肢水肿2周，以高血压心脏病入院。平时血压波动在150～165/90～105mmHg。查体：心界向左下扩大，心率112次/min，胸骨左缘3～5肋间可闻及3/6级收缩期杂音。X线胸片示左房、左室大，两侧少量胸腔积液。心电图示窦速，频发房早，左室肥大伴劳损。经超声心动图检查确诊HCM。
2 讨 论
以往认为HCM是主要累及中青年的疾病，近年在超声心动图和磁共振应用后，证实老年HCM并非少见［1］。由于老年HCM临床表现不典型，易误诊为冠心病，高血压心脏病等老年病。分析误诊的原因及教训有以下几点。
2.1 对本病认识不足 尤其是对老年人患本病的警惕性不高，临床上又常常满足于常见疾病的诊断而忽略罕见疾病，如例1，无高血压、冠心病史，只凭Ⅱ、Ⅲ、avF导联有Q波，即诊断陈旧心肌梗死，没想到由于肥厚的室间隔除极向量增大所致。只注意到异常Q波存在，而忽略了HCM时Q波特点，直至做超声心动图后才确诊。
2.2 HCM症状无特异性 HCM常见症状有胸闷、胸痛、心悸、气短、头晕及晕厥等，临床上对老年患者常首先考虑为冠心病，而不考虑HCM可能。如例1仅凭胸痛，心电图异常即诊断冠心病，没有考虑到大部分HCM患者可反复发作胸痛，且呈非典型心绞痛症状，对硝酸酯治疗效果不明显，特别是梗阻型HCM，硝酸酯可使左室流出道压力阶差增大，加重梗阻，疼痛加重［2］，此胸痛特点有别于冠心病心绞痛，应注意鉴别。
2.3 忽略心电图的一些特点 部分HCM有深而不宽的病理性Q波，多在Ⅱ、Ⅲ、avF或胸前导联出现；有时在V3～V5导联上见到巨大倒置T，且无急性心肌梗死的T波演变，这些特征常提示有HCM可能。本组1例经磁共振确诊为心尖部HCM。其他常见的心电图表现为心房纤颤，左室肥大，完全性右束支传导阻滞等也可见于其他心血管疾病，如高血压、冠心病、风心病等。如在中青年人无其他疾病可解释时应考虑到HCM可能，但在老年人常考虑不到，易误诊，应提高警惕。
2.4 忽略心脏杂音特点是误诊的重要原因 HCM可由左心室流出道狭窄产生杂音，在胸骨左缘3～4肋间最响，为较粗糙的喷射性2～3级收缩期杂音，呈递增递减型，向心尖部传导，多不传至左腋下，向心底部传导但不传至右颈部。对此杂音含服硝酸甘油片可使其增强，服普萘洛尔可减弱。该特点与风心病可相鉴别，杂音特点是怀疑本病的重要线索。
2.5 超声心动图对HCM诊断有重要意义 超声心动图能显示室间隔呈非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁之比≥1.5，有[1] [2] 下一页
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