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间歇性导尿在脊髓损伤患者中的应用 |
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詹金锴 熊宗胜 戴凤君 徐祖予
脊髓损伤后排尿功能障碍就随之产生，并可伴随终生。由此而引起泌尿系梗阻和感染，预后往往较严重。近年来随着康复医学的发展，更多的医师已认识到脊髓损伤早期对泌尿系采取积极的康复措施是十分必要的。脊髓损伤患者的生存时间决定泌尿系的康复效果。我中心从1988年始，对脊髓损伤患者进行尿流动力学评价和功能状况的检测，并组织专业导尿组采用无菌性间歇导尿术治疗和训练排尿，证明这些措施对改善其排尿功能是有效的。
1 资料与方法
1.1 一般资料 376例脊髓损伤患者，男313例，女63例。年龄≤20岁17例，21～50岁316例，＞50岁43例。脊髓损伤部位颈髓77例、胸髓175例，腰髓和马尾神经124例。伤后时间1周～2年。
1.2 方法 采用丹麦DISA5500型尿流动力检查仪对患者下尿路排尿功能进行检测与评定，凡患者肾功能正常，无尿道损伤、畸形、输尿管返流、严重泌尿系感染、高热、膀胱容量＞300ml及残余尿量＞100ml患者按24 h施行无菌性间歇导尿4～6次。可采取护士、家属及患者自己导尿的方式。导尿过程中定期观察和记录自排尿量、残余尿量，并常规进行尿化验和中段尿培养。当尿量＜100ml，无明显泌尿系感染症状即为膀胱功能处于平衡状态，此时停止间歇导尿，训练患者重建排尿方式。
2 结果
全部患者经间歇导尿治疗，排尿功能有明显改善，在导尿期间无尿失禁、急性泌尿系感染及输尿管返流症状发生。对其中179例患者留置尿管时间30～219 d后改为间歇导尿，其中手压排尿53例(29%)，腹压43例(24%)，叩击72例(40%)，自家导尿11例(7%)，结果80%患者中段尿培养由阳性转为阴性，治疗效果明显。
3 讨论
百年前，自Mosso和Pauacani介绍可记录压力的膀胱压力计始，众多学者进行了排尿生理学的研究工作。随着对神经源性膀胱和尿道功能障碍理解与认识的加深，研究的重点已逐渐转向排尿障碍受累终末器官——膀胱和尿道功能缺陷方面，而不再是原发的病理改变和水平，即传统的神经系统病变的定位和定性。
现今通常是以膀胱贮尿与排尿生理学为基础，用尿流动力学方法检测排尿功能，进行评定和障碍分类。1979年Krana就提出尿流动力的分类方法。1982年Wein又依据膀胱和出口原因来制定贮尿和排尿障碍功能分类的方法。1986年Herschorn改良了尿流动力分类方法，制定膀胱高压(膀胱内压＞5.9 kPa)内或外括约肌无梗阻型和膀胱低压(膀胱内压＜5.9kPa)内或外括约肌无梗阻型。
应用尿液动力学的检测方法指导泌尿系早期康复治疗可促进膀胱具有足够容量、恒定地完成贮尿作用。使残余尿量低于50～10ml，不出现持续性膀胱输尿管返流，获得平衡的膀胱尿道功能。预防了感染和肾脏的损害。避免导尿管、损伤性外科手术和电子装置的使用。
间歇导尿术是1844年Stroureyer首先提出并应用。1966年Gouttman和Frankel进行了创造性的工作，他们认为膀胱内压增加与过度膨胀可引起膀胱血流减少易被革兰氏阴性细菌、特别是阴道细菌侵袭，间歇导尿可预防膀胱内压升高和适当地充胀膀胱以保证其粘膜有充足的血流量，并减少感染发生机会。间歇导尿术亦是目前治疗脊髓损伤后排尿功能障碍的有力措施。我们认为通过建立专门导尿组使间歇导尿工作制度化、操作规范化、管理科学化。加强医、护、患三者密切配合可做到①降低感染及膀胱输尿管返流、肾积水和尿路结石的发生率。②逼尿肌反射可早期恢复。③减轻植物神经反射障碍。④阴囊、阴茎并发症减少。⑤男女患者均能继续正常性生活。⑥改善患者心理障碍。⑦不影响运动疗法、水疗等康复训练。
我们体会脊髓损伤后早期进行尿流动力学检查和开展无菌性间歇导尿术，明显优于留置尿管和膀胱造瘘等方法，并且安全、可靠、副作用少，易被患者接受和坚持下去。
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