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连续性肾脏替代疗法救治重症急性肾衰的护理 |
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任冰 刘芸
摘 要 连续性肾脏替代疗法(CRRT)为目前应用于急性肾衰，尤其是合并多器官功能衰竭的重症急性肾衰最安全、最有效的治疗。CRRT的过程就是护理操作过程。对CRRT的护理进行了研究，在血管通路的建立和保护、置换液的配制、出入量平衡、抗凝方法、并发症的预防和处理及滤器的重复使用等方面实施了一系列的探索和改革，使CRRT成为一种便捷的治疗手段。
关键词 急性肾衰 连续性肾脏替代疗法 护理
Key words Acute renal failure Continuous renal replacement therapy Nursing
透析疗法的问世曾使急性肾功能衰竭(ARF)的治疗一度出现转机，但近年来重症ARF的死亡率仍在较高水平(40%～60%)［1］，使临床治疗和护理面临严峻考验。连续性动静脉血液滤过(CAVH)自1975年应用于临床，前景至今不衰，为ARF尤其是合并多脏器衰竭(MSOD)ARF的救治带来光明的前景。［2］其模式已由经典的CAVH衍生出泵驱动式连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性动静脉血液滤过透析(CAVHD)、连续性静脉-静脉血液滤过透析(CVVHD)及日间CAVH等多种形式，称之连续性肾脏替代疗法(coutinuous renal replacement therapy,CRRT)，以适合不同病情及不同医疗条件的需要，同时，CRRT的护理面临挑战。经过几年来的不懈努力，我们将过去耗费大量人力物力的艰巨繁锁的护理逐渐改革为常规化、便捷化、轻松化的工作。现将我院最近几例采用CRRT救治ARF的护理经验总结如下。
1 原 理
模拟正常肾小球的滤过功能，将血液引入一个小型高效能、低阻力滤过器，依赖血液在滤器内产生的压力，血浆中的水分被不断超滤，同时补充置换液，借以清除体内多余的水分及氮质产物，维持电解质及酸碱平衡，保证全静脉营养治疗。传统的CAVH是建立一条动脉-静脉的体外循环通道，一般采用Seldinger技术分别置入股动脉和股静脉单腔导管，利用心脏收缩产生的压力驱使血液流动，依赖动静脉间的压力差产生超滤，其血流量通常只有100 ml/min，超滤率有限。所谓泵驱动式，是在血液通路上加一个泵，以提高血流速度，可达300～350 ml/min，压力差增加，从而获得满意的超滤，疗效明显提高。另外，因为有泵，不必动用大动脉，用深静脉导管即可，避免了动脉出血的危险，安全度也大大提高。有研究表明，CRRT应用于MSOD的危重病人在心血管及颅内压稳定上优于间歇性血液透析(HD)及血液滤过(HF)。［1，3，4］泵驱动式CAVH流程见附图。
附图 泵驱动式CAVH流程简图
2 资料和方法
2.1 资料
患者7例，男4例，女3例，年龄6～52岁。原发病：肾移植术后急性肾小管坏死3例，大面积烧伤2例，溶血尿毒综合征1例，急性链球菌感染后肾炎1例。7例患者均无尿，平均尿素氮21.70 mmol/L，平均肌酐714.43 μmol/L，5例患者伴MSOD。
2.2 方法
2.2.1 血管通路
内瘘1例，股静脉双腔留置导管2例，颈内静脉双腔留置导管4例。
2.2.2 抗凝
4例使用低分子肝素(速避凝)，首次剂量0.4 ml静脉推注，以0.4 ml+生理盐水19.6 ml，3 ml/h持续加入；1例使用肝素，首次剂量10 mg，再以2 mg/h持续加入；2例无肝素，100～200 ml置换液30 min冲洗1次。
2.2.3 血滤器的选择
采用Gambro FH66聚胺膜血滤器，均为泵驱动式，血流量250～300 ml/min。前稀释法补充置换液，置换量为10～35 L/d。置换液成分：Na+143mmol/L，Cl-115 mmol/L，Ca2+2.07 mmol/L，Mg2+1.56 mmol/L，HCO-334.9mEq/L。CRRT时间32～600h，其中2例采用日间CRRT，每天连续做10～12h，夜间暂停。
3 结 果
3.1 愈后
5例患者肾功能恢复；1例肾移植后ARF伴MSOD患者，移植肾摘除，回复HD；1例大面积烧伤患者死于感染性休克。
3.2 并发症
5例患者有发热(37.9～39.7℃)。3例插管处渗血。无一例气栓。凝血时常发生，尤其在无肝素患者。滤器平均使用37.67[1] [2] 下一页
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