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脑血管意外并发高渗性非酮症性糖尿病昏迷21例 |
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王少兰 陈兰英 郑楠
1987～1995年我们对21例脑血管意外(CVA) 并发高渗性非酮症性糖尿病昏迷(HNDC)患者进行积极抢救治疗，现对此21例作临床分析，旨在探讨急性脑血管病并发HNDC的诊治特点。
1 临床资料
1.1 一般资料 21例HNDC患者，男9例，女12例，年龄51～73岁， 平均65岁。21例CVA中，脑出血10例，脑梗死11例。
HNDC的诊断标准：①血糖大于33.3mmol/L。②血浆渗透浓度大于350mmol/L。 ③尿酮体阴性或微量。④精神抑郁甚至昏迷。⑤无严重酸中毒。⑥明显脱水伴肾前性氮质血症。具备第1～4条者即可诊断。
1.2 临床表现 21例患者均有不同程度脱水表现， 且都伴有发热。 意识恍惚7例，昏睡9例，昏迷5例。低血压伴心动过速者10例，癫痫发作5例，幻觉2例。21例有关化验检查见表1。21例中，尿糖均在+++～++++，尿酮体仅3例(+)。
表1 21例HNDC生化及血浆渗透浓度检测结果(mmol/L)
血糖 血钠 血钾 BUN CO2CP 血浆渗透浓度
范围 33.0～49.9 139～170 3.3～5.8 9.8～31.7 20 .3～27.5 353.8～448
均值±标准差 38.4±1.25 151±24.12 4.6±1.52 18.9±3.76 2 2.3±6.12 376.5±33.28
正常参考值 3.9～6.0 135～144 3.6～5.1 3.2～7.0 23～31 280～320
1.3 治疗与转归 21例患者在出现HNDC症状后， 有10例得到及时确诊， 立即予0.45％～0.6％氯化钠补液，胰岛素首剂可予20U静滴，一般于第1～2小时中可补液约1～2L，继以每2～4小时1L。当患者血糖降到14～17mmol/L时，减少胰岛素用量， 给5％葡萄糖生理盐水，同时补充钾盐，补钾时最好用心电监护，且随时测定血钾，同时注意尿量变化。 经用上述方法治疗，7例患者意识渐恢复，循环改善。 3例死于原发病。由于对HNDC的早期表现认识不足，造成11例误诊。7例误诊为CVA原发病加重，加大了甘露醇用量，同时有3例应用了激素。2例将病情加重原因归结于癫痫所致， 给予苯妥英钠治疗。2例将高热昏迷原因归因于肺部及泌尿系感染，予大量抗菌治疗，病情无好转死亡。误诊11例中，死亡10例(90.9％)。
2 讨 论
高渗性非酮症性糖尿病昏迷(HNDC)，又名高渗性昏迷(HDC)。本症2/3患者既往无显性糖尿病病史，是内科急重症之一。病死率高达40％～70％。临床以高渗、高糖及细胞内脱水为重要特征，以意识障碍及循环衰竭为主要表现。主要诱因是感染及脱水。故在急性脑血管意外患者发病早期，因应激性糖耐量下降，进行脱水、利尿及糖皮质激素治疗中，要特别警惕本病的发生。
我们的临床体会： 在CVA时，发现以下情况，则应高度警惕HNDC发生。①患者临床症状及体征发展，难以用急性脑血管病发展来解释。②应用常规脱水治疗急性脑血管病，但治疗效果与预期相反。③患者神经系统症状较多，不能以神经系单一病灶来解释。④患者伴有不同程度脱水。⑤改用生理盐水与胰岛素静点，病情好转。本组10例及时确诊的患者，死亡3例(30％) ；11例误诊患者，死亡10例(90.9％)。
关于CVA并发HNDC治疗问题,我们的体会是：迅速纠正高渗、高糖及脱水状态，是治疗的主要矛盾。对于胰岛素用量问题，因HNDC患者对胰岛素敏感［1］,故用量宜小，一般首剂20～30U静注， 以后每小时5U持续静脉点滴，1日内总量小于100U［2］。且静点胰岛素时，应每隔2小时监测血糖，以防血糖迅速下降，血浆渗透浓度骤降，血浆水分渗入细胞内，引起低血容量休克及脑水肿。故当血糖降到14～17mmol/L时， 减少胰岛素用量，且给5％糖盐水，同时补充钾盐，配以心电监护、定期测血钾、准确记录尿量。当血浆渗透压接近正常时，应酌情给予新鲜血浆，以防血浆水分转移［3］。本组有2例患者在血浆渗透浓度降至正常时，各静点新鲜血浆150ml 2次，均取得较好疗效。
综上所述， CVA并发HNDC是内科急重症，只有及时发现，及时处理，才能降低其病死率。
作者单位：王少兰（075100 河北张家口医学院[1] [2] 下一页
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