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以右肩疼痛为主要表现的急性心肌梗死3例 |
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王远方
近年来,不典型临床表现的急性心肌梗死(AMI)受到广泛重视。然而表现为右 肩胸疼痛的AMI尚未见报道,笔者曾遇到3例,均被误诊为右肩周炎,右侧肺炎,现报告如下。
1 临床资料
例1,女性,67岁,因右肩疼痛半个月,加重1天入院。半月前无明显诱因出现右肩部 疼痛,间发性,约4～5分钟可自行缓解,未予重视。1天前因劳累后右肩疼痛加重,门诊以“肩 周炎”治疗无效而入院。既往有右肩周炎病史。查体:T 37.0℃,P 118次/min,R 24次/ min,BP 80/50mmHg(1mmHg=0.133kPa),精神萎靡,倦怠,双肺无异常,心界向左下扩大,心 率118次/min,律齐,无杂音。心电图(ECG)示:ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF下移2.5mm,V4、5 上移5mm,Q波V4、5>0.04s。诊断:急性前壁心肌梗死,治疗4周好转出院。
例2,男性,71岁,因间发胸闷、心悸、气短6年,加重3天入院。6年来以冠心病心绞痛多次住 院治疗。有心神经官能症及脂肪肝病史,查:心界向左下扩大,心率78次/min,律不齐,偶闻期 前收缩,无杂音。腹饱满,肝肋下3cm,无压痛。ECG示房颤,平均室率70次/min。诊断:冠心病 。予以消心痛、硫氮酮及维脑路通注射液等治疗。住院第3天患者出现右肩疼痛,以肩周炎 予以扑 炎痛、大亚芬克治疗无效,第4天拟行右肩局部封闭治疗,但因故未行。晚10时右肩疼痛加重, 情绪不稳,烦躁。继予以扑炎痛治疗。约半小时后右肩疼痛加剧,颜面苍白,血压90/50mmHg, 急查ECG示广泛性前壁心肌梗死,经抢救无效死亡。
例3,男性,70岁,因咳嗽咳痰7天,右胸、右肩肘疼痛3天入院。查体:T 36.7℃,P 90次/ min,BP 112/90mmHg,精神萎靡,双肺呼吸音粗,右中肺闻及细湿啰音。心界不大,心率90次/mi n,律齐。血常规正常,胸片见右肺纹理增粗。诊断:右中下肺炎,右肩周炎,予以青霉素、氨苄 青霉素抗炎等治疗。次日晚两次出现右胸、右肩肘疼痛加剧,胸闷,烦躁。急查ECG示急性下 壁心肌梗死,CPK 152.5U/L,LDH 197.5U/L,按AMI治疗4周好转出院。
2 讨 论
老年AMI常具有临床症状不典型的特点［1］。不少患者仅诉胸闷、心悸、气短 而无胸痛;有的以脑循环障碍为首发表现,如头晕,晕厥,肢体瘫痪,抽搐或昏迷。或突然出现 精神错乱,心理变态,行为举止、习惯发生改变等;有的疼痛部位不典型,如表现为胸背疼痛, 左肩颈痛,牙痛及腹痛等,常误诊为肺炎、颈椎病、肩周炎、牙病及腹部疾患者屡见不鲜。本文3例均以右肩、右胸疼痛为首发症状,被误诊为右肩周炎,右侧肺炎而延误治疗,其中1例死 亡。
电生理研究表明,刺激内脏传入神经,可在相应的躯干水平体表感觉区引起皮层诱发电位。 心脏的感觉神经纤维在T1～T4,疼痛可放射至上胸部、颈部、下颌或上肢等部位,心肌缺 血或坏死时,心肌无氧代谢中的某些产物,刺激痛觉冲动,在脊髓内弥散上行,沿脊髓网状纤维 、脊髓中央纤维和脊髓丘脑内侧部纤维,抵达脑干网状结构、丘脑内侧部和边缘系统,引起 有定位性特征的痛觉及疼痛的情绪反应,如心前区、胸骨后疼痛,肩背、颈部及牙周病,焦虑 、恐慌等。从而使一些AMI临床症状不典型,尤其是老年人。因此,对老年人AMI不典型疼痛部 位的特点,应引起高度重视。
纵观老年人AMI漏、误诊的原因,一是对不典型临床表现的AMI认识不足,警惕性不高,临床 思维缺乏全面性,常被一些局部表面体征及既往病史所迷惑。如例1、2病例均因既往有右肩 周炎病史而没有全面考虑。孙静平报道1例72岁男性患者,3年前因小肠淋巴结瘤做部分肠切 除术。因腹痛,恶心、呕吐诊断不完全性肠梗阻入院,后经ECG及酶学检查确诊为急性下壁心 肌梗死［2］。有的是被初发疾病掩盖而忽视了疾病的转变及发展。如例3病例,只考 虑了受凉后咳嗽咳痰,右侧胸痛,而忽视了右肩胸痛与劳累有关而误诊;二是作为临床第一线 诊断AMI的ECG检查手段不重视,如例1、3病例,若能把ECG检查列入老年人就诊的常规检查,即 可避免误诊;三是没有把ECG检查对冠心病患者进行连续观察。如例2病例,入院时ECG示房颤, 若每天进行一次ECG连续观察,就不会造成误诊。孙静平报道1例66岁男性患者,无心绞痛病史 ,有高血压及糖尿病病史,数十次ECG检查均正常,后突发急性前壁及下壁心肌梗死而死亡 ［2］。同时,对一些心神经官能症患者,本身对AMI的发展无保护能力［3］。由于[1] [2] 下一页
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