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高钙血症 |
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官成浓 银正民 陈垦
肿瘤患者血钙升高较常见，临床上将血清钙浓度大于2.75mmol/L(11mg/d l)称高钙血症(hypercalcemia)［1,2］；血清钙超过3.25mmol/L(13mg/dl)而出 现高血钙综合征,称显著高血钙。当血清钙在4.0mmol/L(16mg/dl)时,可发生威胁生命的 高血钙危象，表现为极度软弱、精神失常、进行性加重的氮质血症甚至昏迷。
1 病因及发病机理
引起高钙血症的疾病很多，临床上常把其分为肿瘤性和非肿瘤性两大类，现分述如 下。
1.1 癌性高钙血症 肿瘤是导致高血钙常见的原因之一［3］，同 一肿瘤又可源于不同因素而引起血钙增高(表1)［3～13］。
表1 癌性高钙血症的体液因子
常 见 肿 瘤 体 液 因 子
肿瘤伴骨转移 乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌、
肺癌、肾细胞癌、鼻咽癌 直接损害或产生溶骨因子
肿瘤无骨转移 卵巢癌及卵巢、乳房、血管、
肾、肺等器官的其他肿瘤 PTH、PTH样物质、TGF、PG、
TNF、植物固醇酯、IL-1、IL-6、1，
25-(OH)2D3等
血液系统肿瘤
多发性骨髓瘤、T细胞淋巴瘤、白血病 淋巴因子(OAF、I L-1、IL-6)等、
CSF、LT、1,25-(OH)2D3等
1.1.1 癌肿伴骨转移 乳腺癌发生骨转移者中约有40%～50%会出现高钙血症 ，大多数情况 下高血钙提示病情进展，但也有例外，如乳腺癌有骨转移者接受内分泌治疗时，也可以出现 高钙血症。雌激素及抗雌激素药物能刺激乳腺癌细胞分泌溶骨性前列腺素，从而使骨质吸收 增高，甚至骨痛比前加重，此乃由内分泌疗法引起的病情逆转反应，常预示将在患者身上看 到内分泌治疗的非凡疗效。但需注意的是，在这一过性反应中应暂停用药，待血钙正常后再 恢复内分泌治疗。
其他肿瘤并发骨转移者均可引起骨质疏松，使骨钙释放入血而引起高血钙。
1.1.2 肿瘤无骨转移 在实体瘤伴高钙血症的患者中,约20%并无骨转移的 表现,但有学者证实确实存在某些体液物质。另据研究表明,非造血系统恶性肿瘤尚可分泌以 下激素类溶骨因子。①异源性甲状旁腺素(PTH)：早在1941年，Fullen和Albright首先报告 1例肾细胞癌 伴高钙血症，并提出非甲状旁腺肿瘤可分泌PTH引起血钙增高。此后，有人从伴高钙血症的 肿瘤提取物及患者血清中测得免疫反应性PTH(iPTH)，其中许多患者还有尿磷及cAMP增高， 提示有PTH效应存在。②PTH样物质：Stewart在一组癌性高钙血症患者中测得尿的cAMP增高 ，而其血清中无iPTH，血桨1，25-(OH)2D3也较低，禁食状态钙排泄比原发性甲状旁腺 亢进还要高。上述 提示，肿瘤可产生一种与肾PTH受体特异性结合的因子（PTH受体结合因子）,并能激活腺苷 酸环化酶，故认为该物质也可能有相似于PTH的免疫原性，这就可解释部分癌性高钙血症患 者的血清中用放免法可测到iPTH的原因。PTH样物质是大多数癌性高钙血症的体液因子，尤 其多见于肺鳞癌、肾细胞癌以及卵巢等恶性肿瘤。临床上PTH样物质所致高钙血症常伴血磷 降低。③生长转化因子(TGF)：TGF分为α-TGF和β-TGF，属于多肽类上皮生长因子。α-TG F常由头、颈部鳞癌、肾癌及乳腺癌分泌，它能刺激破骨细胞分化增殖，抑制成骨细胞活性 ，从而使骨吸收增强。α-TGF与PTH受体相关的C蛋白结合，抑制PTH在成骨细胞和肾小管细 胞内的腺苷酸反应。β-TGF是一种生长抑制因子，由肿瘤细胞和某些正常组织如血小板、 胎盘及骨骼分泌。TGF是通过PG介导激活破骨细胞使骨吸收增强。④前列腺素(PG)： 早在1970年Klein等就发现PG与恶性肿瘤高钙血症有关，肿瘤细 胞培养中可以释放大量PGE2，将其注射给小鼠可引起血钙升高，用吲哚美辛可使肿瘤伴高 钙血症的动物血钙和PGE2平行下降。临床上肺癌和肾癌常产生PGE2。⑤肿瘤坏死因子(TNF)：TNF由肿瘤患者体内单核细胞或巨噬细胞分泌，其分泌量与 恶病质程度一致。Pfeilschifter等在鼠骨培养液中分别加入TNF和IL-1，发现TNF和IL-1 相似，既能刺激原始破骨细胞分化繁殖， 又能增强破骨细胞活性。TNF虽能刺激原始成骨细 胞增生，但抑制其分化成熟及骨胶原合成，且能被吲哚美辛抑制[1] [2] 下一页
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