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选择性脊神经后根切断术治疗痉挛型脑瘫 |
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刘光亮1 谭金月1 孙启刚1 谭宝利1 王 雷1
自1990年以来，国内许多骨科医师进行了选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy, SPR)治疗痉挛型脑瘫的研究，其效果已越来越得到广泛的肯定〔1，2〕。本文回顾了在本院1990年10月～1996年6月接受过SPR术的146例痉挛型脑瘫的治疗效果，对手术的适应证、手术方式及术后处理做了分析。
1 资料和方法
1.1 资料
本组146例，男107例，女39例。年龄2岁～27岁，平均6.2岁。全部患者均有不同程度的四肢痉挛，其中单纯双下肢痉挛121例，合并双上肢痉挛者25例，按其术前功能状况分为A、B组。A组：共122例，术前均具有独立行走能力，可独立完成下蹲起立动作，但行走时步态异常，或双下肢呈交叉步态，或双足马蹄畸形，足跟不能着地。B组：共24例，均不能独立行走，亦不能独立完成下蹲起立动作。其中4例为重型扭曲痉挛型脑瘫，2例伴手足徐动型混合脑瘫。
1.2 方法
全部患儿均采用腰段SPR手术方式，合并双上肢痉挛患者12例于腰段SPR术后20天～120天进行了颈段SPR术。肌张力按Ashworth评定标准〔3〕，以肌张力为依据，各脊神经后根的切除比例为：Ⅱ级10%～20%，Ⅲ级20％～30%，Ⅳ级30%～40%，Ⅴ级40%～50%，相邻两条神经后根切除比例之和不大于100%。术后卧床1个月，3周坐起，4周下地，带腰围或充气颈托，注意手术椎段保护，早期指导患儿或由患儿家长协助功能训练，特别是四肢精细动作的锻炼，定期门诊复查或通信、电话随访。随诊时间6个月～5年，平均2年4个月，主要通过临床查体及家长陈述判断手术效果。
2 结果
A组(122例)：106例术后行走功能得到明显改善；16例25足因严重马蹄内翻行跟腱延长，跖腱膜切断、胫前肌外移术，3例因双内收肌严重挛缩行内收肌部分切断松解术，4例因马蹄内翻足合并双内收肌挛缩同时行跟腱延长、跖腱膜切断，胫前肌外移，双内收肌部分切断松解术后步态得到明显改善。全组中有3例术前曾行跟腱延长，双内收肌部分切断松解，SPR术后肌张力明显下降，行走能力下降，步态恶化。
B组(24例)：SPR术后15例经过6个月～3年的功能训练，获得独立行走能力；1例术后3个月行跟腱延长术获得独立行走能力；8例术后肌张力明显降低，活动自主性不同程度加强，但因肌力无明显增强不能独立行走。
3 讨论
3.1 SPR的机理
目前所知，肌张力增高和痉挛是牵张反射过强的一种表现，其感受器为肌梭。脊髓前角的γ-运动神经支发出的纤维支配梭内肌纤维，调节梭内肌纤维的长度，使感受器经常处于敏感状态。这种γ神经元活动和肌肉收缩的反射过程，称为γ-环路。选择性脊神经后根切断术由于阻断了肌梭的传入联系，阻断传入兴奋，建立新的调节肌张力的兴奋和抑制环路的动态平衡，可解除痉挛和肌张力〔4〕。因此，手术解除痉挛和肌张力的原理和疗效相当肯定〔1，2〕。
3.2 SPR的目的
对肢体痉挛患儿进行外科治疗的目的在于通过手术为改善功能创造条件。对于病情严重无法改善功能者则改善其自身接受护理的条件〔2，5，6，7〕。我们在临床工作中发现，具有独立行走和下蹲起立功能，即术前具有一定功能，肌力接近于正常(≥Ⅲ级)患者，术后功能改善较为满意。术前不能独立行走和下蹲起立的患者，术后功能改善不尽人意。所得结论与张建立等〔2〕的观点相一致。对于术后仍不能独立行走能力的患者，因肌张力和痉挛得到不同程度的改善，原有症状得到明显的缓解，对于患儿解除痛苦、提高生存质量，减少家长护理量仍具有一定的意义。
3.3 SPR配合手术矫形
部分患者术后随着肌张力和痉挛的缓解，挛缩成为突出的问题。对于术后仍存在明显挛缩，明显影响功能的患者，通过配合矫形术可获得可靠效果〔2〕。作者发现，脑瘫患者的肢体痉挛和肌张力增高，于睡眠状态下可获得缓解，但在睡眠状态检查挛缩则可做出明确诊断。结合SPR术中全麻状态下检查，考虑到术后痉挛和肌张力降低的情况下，若挛缩仍明显影响功能，可同时行矫形手术纠正。对于挛缩程度不明显的患者，可通过术后加强功能训练得到逐步缓解或留待Ⅱ期矫形。A组中3例因术前曾行肌腱延长或内收肌松解术，术后行走能力未得到加强，考虑到在痉挛和肌张力增高的情况下，对挛缩程度的估计过大，而矫形术后痉挛和肌张力成为维持功能的条件〔2〕。因此，作者建议，采用肌肉松解[1] [2] 下一页
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