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中风康复医疗有效吗 |
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高 谦1
过去数十年，围绕着中风康复疗效问题，存在许多不肯定的意见。1989年，Reding〔1〕认为：评价中风康复疗效的最得力的工具是支具及辅助器械，如偏瘫病人不能步行，教给病人使用拐杖，将其应用到日常生活中。是否有效，去掉拐杖就可证明。类似的治疗方法的评定，根本不用前瞻性的随机对照研究，但如运动疗法(physiotherapy,PT)等治疗仍很难证明其有效性。按常理，简易的研究方法是按年龄等因素配对，随机分两组，一组给予康复医疗，一组不给予治疗作空白对照，按残损程度分层，分析预后，判断康复效果。由于医疗道德方面的原因，不给病人治疗而设空白对照的研究，几乎是不存在的。
中风康复医疗有效性的研究，大部分采用前瞻性的随机对照试验，如分康复治疗组(中风病房)及对照组(普通病房)。然而，Dobkin提出〔2〕，现在无法区别中风病人的功能改善是自然恢复，还是康复医疗的结果。令人信服的、康复有效的研究资料是不存在的。
因此，中风康复医疗，有以下两个关键性的问题需要回答。
1 中风康复医疗有效性的证据
许多研究提示〔3～6〕：中风康复医疗使病人功能改善，不能仅归因于自然恢复。在中风病房，病人的出院率比普通病房的对照组显著增高，中风后合并症发生率显著降低。
几个对照试验研究〔5～7〕比较了中风病房与普通病房的病人结局。对轻度及重度残疾的病人，两组无差异，但对于中度残疾的病人，中风病房的较普通病房的病人结局好。Feigenson等〔7〕的研究认为：入住中风病房的病人，步行更好，出院回家的病人更多。
Garraway等〔8〕进行随机对照试验，比较分析了155例中风病房与152例普通病房的意识清、有偏瘫的中风病人。发现入院60天后，中风病房50%病人功能独立，而普通病房仅为32%(P＜0.01)。然而，1年后，这一变化消失了。在中风病房，病人平均住院55天，而普通病房则为75天。作者认为：早期的康复医疗比足量的PT治疗更重要，原因可能是协调的康复治疗小组在中风病房工作得更好。不幸的是，该研究与大多数研究一样，未采用盲法。
Smith等〔9〕将133名中风病人，分为3组，强化康复组(康复小组治疗，每周4整天)、常规康复组(康复小组治疗，每周3个半天治疗)、非常规康复组(只进行曾经学过的锻炼方法)，治疗6个月后，功能改善，强化组大于常规组，而未康复组功能无改进。1996年，Werner RA〔10〕将40名非住院病人，按2∶1分为2组，单盲对照，给予PT、OT，12周，4次／周，每次1小时，用功能独立性测量(functional independance measurement, FIM)评定，强化康复组功能有改善，而对照组无改善。强化康复组在9个月后，仍维持治疗效果。以上两个试验，反驳了Lind的观点〔11〕：中风病人的功能恢复是自然恢复，而不是康复医疗的结果。
Kalral等〔12，13〕报告了中风病房与普通病房病人的随机对照试验的研究结果：中风康复医疗可改进重度残疾病人的预后，减低死亡率与住院率，增加了出院回家率，出院后，有继续改善日常生活活动能力的趋势。1995年，Jorgensen HS等〔14〕研究了两个相邻社区共1241例中风病人，其中中风病房936例，普通病房305例，进行前瞻性、连续的非选择性的病人观察发现，中风病房病人较普通病房死亡率低，住院时间短，入住护理之家的人数少，潜在地减少了费用。Sivenius等〔15〕对照研究接受强化康复治疗与常规治疗中风病人各45例，在运动功能与日常生活活动方面，强化治疗组比常规治疗组功能改善显著，病人功能改善主要在前3个月内，而死亡率与入院率两组无不同。但本试验有样本小、未用盲法、没有随机等缺陷。
1993年，Ottenbacher等〔16〕从124个关于中风康复的研究报告中，选择出36个满足标准的试验研究，对1960～1990年3717例中风病人进行分析。结果发现：集中的中风康复医疗程序可促进中风病人的功能恢复。功能改善程度与康复医疗是否早期进行有关，而与治疗的时间长短无关，也与病人的年龄及康复程序的设计有关。中风康复医疗的研究设计对于制定和解释将来的结果有重要意义。
表1 中风康复有效性的随机试验研究
作者 治疗组 样本数 年龄 盲法评价 康复开始时间 康复治疗时间 结 果
Lincoln等
(1996)
中风病房
普通病房
39
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