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1例先天性巨结肠结肠灌洗的教训 |
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梁天荣
中图分类号：R726.2;R452 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)01-0042-01
1 病历介绍
患儿，男，2岁半，因“先天性巨结肠症”于1998年2月住院，体重12kg，营养状况差。入院后第2d开始术前准备，除术前各项检查外，每晚灌肠1次。经半个月的结肠灌洗、各项检查和营养支持后，腹胀消失，一般情况好转，基本上达到术前准备要求，确定手术日期后，术前1d晚上用生理盐水灌肠15次，每次灌入液量与排出液量基本相等。夜间安静入睡，无不良反应。手术当日早晨灌肠3次后排出内容物已基本干净，操作者为了进一步洗净结肠，又分2次灌入900ml温盐水，但未等排出即送手术室。约40min后患儿嗜睡，反应迟钝，脉搏66次/min，当时认为禁食时间长，有低血糖可能，随即输注10%的葡萄糖溶液，心电监测，示HR110～120次/min，SPO2 98%～100%。半小时后，患儿完全昏迷和抽气样呼吸，随即呼吸停止，立即插管给氧，氧饱和度逐渐恢复，但双肺可闻及湿罗音，考虑有灌肠液吸收水中毒的可能，立即放置肛管排出淡黄色液体1 200ml；留置尿管，尿液约350ml;查血气、电解质等，结果显示严重低钠、低钾、低氯、二氧化碳分压增高，决定停手术，积极纠正电解质及酸碱失衡，维持循环功能，并送SICU加强监护治疗，经抢救无效，24h后死亡。
2 讨论
先天性巨结肠是一种多见的小儿肠道发育畸形，主要是直肠与乙状结肠远端的肠壁肌间神经节细胞缺乏，以致肠蠕动功能障碍，大便不能排出，近端结肠继发性肥厚与扩张而形成巨结肠，是引起小儿低位肠梗阻的最常见病因。常以逐渐加重的腹胀和顽固性便秘为主要特征，解除腹胀和便秘、维持营养及水电解质平衡也就成为治疗、护理本病的主要问题，而结肠灌洗、协助排空肠道则是术前准备的关键，术前充分的肠道准备，减少肠道含菌量，又是降低术后感染率、保证吻合口良好愈合、减少术后并发症及死亡率的关键措施。
婴幼儿因代谢旺盛，胃排空快，术前禁食只要求在术前4h开始即可［1］。该患儿于术前12h即开始禁食，由于营养差，对禁食耐受也差，长时间的禁食，可造成饥饿及体内动物淀粉含量的明显减少。因此，小儿不是成人的缩影，不能将一般成人外科的理论简单机械地用于小儿，在技术上也不能将成人外科的操作方法按比例缩小应用于小儿，在治疗护理过程中，外科医生、护士也应熟悉、掌握不同年龄时期小儿的生理、解剖和病理特点，同时还要熟悉、掌握小儿外科疾病的特点和外科护理学，随时观察病情变化并及时处理，才能保证小儿安全。
由于小儿肠壁薄，粘膜通透性和吸收率高，加之巨结肠患儿结肠粗大，粘膜面积广，吸收面积大，对水的吸收强，要特别注意灌入量与排出量大致相等。
小儿灌肠应选择柔韧、粗细适宜的肛管，以F20～F24最妥；肛管必须插至扩张的结肠内有气体和粪便冲出时才达到要求；一定要用等渗盐水，并在肛管末端连接“Y”型管反复灌洗，每日排出量要与注入量相等或稍多，同时轻柔按摩腹部，帮助粪便排出，直到腹部柔软不胀为止；灌肠后腹胀不改善时应保留肛管［2］，无排便时可用虹吸方法帮助排出。在本病例的操作过程中忽略了小儿及其疾病的特点，程序套用了成人一般结、直肠手术前的肠道清洗法，肛管插入深度可能不到位，使液体只进不出；术前最后2次灌入液体后未排出，使过多的液体滞留于结肠内，吸收后可以引起水中毒。
(责任编辑：曲 梅)
作者简介：梁天荣(1954～)，女，1991年全国高等教育自学考试护理专业；昆明医学院第二附属医院外二科护士长，主管护师。
梁天荣(昆明医学院第二附属医院外二科，云南 昆明 650101)
参考文献：
［1］肖乾虎.腹部外科围手术期监测及处理［M］.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993.228.
［2］胡国斌，金凌应，姚昌宏，等.现代大肠外科学［M］.北京：中国科学技术出版社，1996.40.
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