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围手术期糖尿病患者的胰岛素治疗 |
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宋秀玲 冷玲 宋强
自1994年1月至1998年12月我院普外科和胸外科共收治66例住院患者，现将住院患者的临床 资料加以分析，以探讨糖尿病围手术期的处理。
1 资料与方法
1.1 对象 本组患者66例，男27例，女39例，年龄16～76岁。术前 有糖尿病史49例(其中Ⅰ型糖尿病4例，Ⅱ型糖尿病45例)，病程1～27年，无糖尿病病史17例 。合并高脂血症23例，冠心病15例，肾病4例，酮症酸中毒(DKA)4例。择期手术44例，急症 手术22例。属大中型手术41例，小型手术25例。
伴随手术病种和麻醉：食管贲门癌13例，胃癌6例，乳腺癌4例，肺癌3例，结肠癌3例，甲状 腺癌2例，胆结石及胆系感染5例，肠梗阻5例，急性阑尾炎4例，消化道穿孔3例，消化性溃 疡并大出血2例，腹股沟斜疝6例，窝囊肿4例，内脏破裂6例(脾破裂2例，肝破裂1例，肠 破裂3例)。其中静脉复合麻醉32例，其余为硬膜外麻醉。
1.2 方法(即处理原则) ①术前血糖控制标准：择期手术空腹血糖6 .7～8.33mmol/L，餐后2小时血糖≤10.1mmol/L；急症手术即刻血糖≤13. 9mmol/L时方可手术，合并DKA者，先处理DKA，控制血糖≤15mmol/L时即手术；②术中应 用GIK(5%葡萄糖液、普通胰岛素、10%氯化钾)液维持血糖在8.33～13.9mmol/L之 间；③术后血糖维持在10mmol/L左右。
2 结 果
根据上述处理原则，全部病例手术顺利，术后无并发症。切口Ⅰ期愈合58例，切口感染8例 ，术中发生低血糖性昏迷1例，高渗性非酮症性昏迷合并多脏器衰竭死亡1例。
3 讨 论
3.1 糖尿病与外科手术的相互影响
3.1.1 感染 当血浆血糖＞11.1mmol/L时，组织修复能力减弱， 高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的功能使抗感染能力减弱，同时蛋白质合成能力降低，使细胞 免疫和体液免疫能力下降，这些均导致切口不易愈合及继发感染。一旦感染形成，又促使糖 尿病加重，如此反复影响形成恶性循环，甚至发展为败血症。我们根据上述原则处理效果满 意，切口感染率占11.36%，较文献报道明显下降［1］。
3.1.2 并发症 外科病可使糖尿病加重，发生急性并发症或使原有慢 性并发症加重。如呕吐禁饮导致入水量不足；高血糖导致高渗性脱水昏迷或酮症酸中毒；麻 醉、手术引起应激反应，使体内各种应激激素(儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇、生长激素 等)大量分泌会加重上述症状，引起电解质紊乱。手术可使原有糖尿病并发的冠心病、肾脏 病变进一步加重，造成多脏器功能衰竭而死亡。本组死于高渗性昏迷合并多脏器衰竭1例， 病死率为1.14%。
3.2 从内科角度探讨一下围手术期糖尿病患者的胰岛素治疗。
3.2.1 术前准备 ①择期手术：首先要全面了解心、肝、肾功能，力 求在术前10～14天内使空腹血糖降至6.7～8.33mmol/L之间，餐后2小时血糖≤ 10.1mmol/L，没有酮症及电解质紊乱。每日测4次尿糖；每2～4天测空腹血糖，根据测值 每3～4天调整用药剂量1次。小型手术：术前如已用口服降糖药达到上述标准的患者，如所 用药物是半衰期较短的美吡达或降糖灵，在手术当天早晨停服，如为半衰期较长的达美康， 在术前1日晚饭前停服即可。如是用胰岛素的则手术当日晨皮下注射原剂量的1/2～2/3，术 后进食后再恢复原剂量。大中型手术：应在术前10～14天将原口服降糖药或长效胰岛素改 为普通(短效)胰岛素，每日3～4次，餐前及睡前注射，根据血尿糖情况，逐渐将空腹和餐后 血糖控制达上述标准。对择期手术术前空腹血糖控制标准各家要求不一，Thorn认为空腹血 糖在8.78mmol/L以下进行手术，很少发生术中、术后并发症［2］，也有报道 在6～12mmol/L之间均较安全［3］。而我们采用前述标准取得了满意效果；②急症 手术的术前准备：除急症检查心、肝、肾等重要脏器的功能外，对酮症酸中毒或高渗性昏迷 急需纠正脱水、酸中毒，及扩充血容量补充电解质。用生理盐水或血浆代用品恢复血容量， 改善微循环，根据脱水程度和心功能情况调整输液量和速度。即刻血糖(以下皆指)在13. 9mmol/L以下时即行手术，如血糖在16.67mmol/L左右，立即给予生理盐水1 000ml加 普通胰岛素(RI)12U以250ml/h速度滴入(即RI3U/h)；3小时后血糖降至13.9mmol/L以下 即可手术；如血糖＞17mmol[1] [2] 下一页
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