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致病性大肠杆菌性肠炎并发急性肾衰竭55例临床分析 |
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付继荣 朱桂荣
我院自1995年7月至1998年9月共收治感染性腹泻278例，其中以大便培养确诊的55例致 病性大肠杆菌性肠炎并发急性肾衰竭，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 55例中男39例，女16例，最小年龄17岁，最大年龄77岁 ，平均年龄31岁。死亡2例，病死率为3.6%，余53例均治愈出院，治愈率为96.4% 。最长住院34天，最短住院6天，平均住院18天。
1.2 临床特点
1.2.1 全部病例均以急性起病、病前均有饮食不洁史。剧烈的呕吐、 腹泻，多数先腹泻，继而呕吐，腹泻次数较频，日达20～30余次，少数重型患者大便失禁， 不易计数。大多为黄色水样便或清水样便，量多、无脓血，少数为洗肉水样，不能进食，进 食、进水后即吐，吐物先为胃内容物，后为水样物。
1.2.2 大多数患者无腹痛及里急后重，少数患者轻度下腹部疼痛，排 便后有轻松感。
1.2.3 多数患者均有低热和中度发热，体温在37.5～38.5 ℃之间，无发冷寒战。
1.2.4 均有较重的脱水酸中毒。意识恍惚、嗜睡、呼吸浅快、声音嘶 哑、口渴、唇舌干燥、眼窝凹陷、皮肤皱缩、湿冷、弹性极差，舟状腹。心率快，心音弱， 脉搏细弱，有的触不清，血压下降，有时测不到。
1.2.5 均有少尿或无尿。其中少尿者34例，占62%；无尿者21例，占38 %。
1.3 实验检查
1.3.1 大便镜检 可见少许白细胞和红细胞，可见大量脂肪球。
1.3.2 血常规 周围血象均偏高。WBC13.3×109/L～14.8×10 9/L，N0.80～0.82。
1.3.3 大便培养 霍乱弧菌培养3次均(－)，致病性大肠杆菌培养(＋) ［并对此病原菌进行血清分型，为产肠毒素大肠杆菌(ETEC)］。大便快速检查55例，葡萄球菌A蛋白协同凝集试验(SPA快速检查)均(－)。
1.3.4 尿常规检查 均异常。尿蛋白最高达(＋＋＋＋)，最少达(＋＋ )。红细胞少许，透明管型1～3/HP。
1.3.5 血生化检查 肝功能均正常，血清蛋白均低，BUN、Cr均明显增 高。BUN最高者达44.3μmol/L，最低者为21.1μmol/L；Cr最高者达1 172μmol/ L,最低者1 007μmol/L；K＋、Na＋、Cl－、Ca均降低；CO2-CP均低，最低 为5mmol/L。
1.3.6 肾脏B超 双肾均有不同程度的损害。
2 治 疗
2.1 根据患者脱水程度，算出补液量。分别给予2∶1，4∶3∶2，3∶2 ∶1液体，建立2条静脉通道，加压、快速、足量静脉点滴。半小时内恢复有效循环血量，使 血压回升，2小时内使血压稳定。
2.2 纠正酸中毒，与补液的同时进行纠酸，急查CO2-CP，按CO2 -CP测定的结果给予补碱量。
2.3 病原治疗，选择对肾无损害药物，首选美洛西林钠3.0g加液 体静脉点滴，每日2次，氧氟沙星0.2g或环丙沙星0.2g加液体静脉滴注，每日2次 。口服思密达、复方苯乙哌啶，有助于缩短腹泻期，减少腹泻量，缩短排菌时间［1］ 。
2.4 经快速补液纠酸。血压稳定后，仍少尿或无尿，给予控制液体量， 进行保肾利尿、稳定内环境、扩张肾血管等治疗后，尿量增加，逐渐恢复。4例重型患者经 上治疗仍无尿，急行血液净化治疗4～5次后，尿量增加，一般情况改善。其中1例经血液净 化治疗4次后，日尿量在200ml左右，自动出院，经随访出院2天后死亡。
3 讨 论
3.1 产肠毒素大肠杆菌是近几年从霍乱样患者大便中新发现的一组致腹 泻性大肠杆菌。其抗原性和结构与霍乱毒素相似。以往报道小儿多见，但在成人中亦可散发 或暴发流行。本组病例均为成人与文献报道相似［2］。由于其抗原性和结构与霍乱 毒素相似，故引起腹泻的机制也与霍乱毒素相同。通过激活腺苷酸环化酶，增加细胞内cAMP 水平，抑制绒毛细胞对Na＋、Cl－、水分的吸收，并刺激隐窝内细胞增加Na＋的分泌 ，引起Cl－和水分的丧失［3］。另一方面通过腺苷酸环化酶的激活使ATP转化为c AMP，当cAMP增加后导致小肠液体过度分泌，超过肠道的再吸收能力而出现腹泻［4］ 。
3.2 引起急性肾衰的机制
3.2.1 由于严重的呕吐、腹泻，失去大量的肠液，造成严重的脱水酸 中毒、电解质紊乱、血液浓缩[1] [2] 下一页
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