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现代的白内障手术切口及缝合 |
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沈勤 周波
1745年Daviel［1］经角巩膜切口施行了白内障摘除术。1864年Donders［2］ 首次报道了手术切口可引起角膜形状的改变。随后，人们对此思想的认识不断加深。
随着白内障手术技巧的不断改进和手术器械及新材料的出现，白内障摘除合并人工晶体植 入 术的临床效果也日趋满意，然而传统的角巩缘切口和缝合方法常引起术后早期循规性散光， 尔后又向逆规性散光发展而影响视力的提高和稳定。为了减少术后散光和避免医源性散光的 出现，国内外眼科学者对手术切口及缝合方法进行了改进，并取得了显著效果，现综述如下 。
Moore(1980)［3］曾报道人工晶体植入术后散光高于传统白内障手术组2.84D，因 此认为术后的散光可因角膜曲率改变及植入人工晶体位置二者引起。植入人工晶体位置的异 常可能有三种：即前后移位、偏心、倾斜。但是，近年来的人工晶体设计更符合生理要求， 这种并发症的发生率已很少，尤其是后房型人工晶体。Axt［4］对503例5年观察证 明术后屈光检查结果和角膜曲率改变完全一致，与植入之晶体无关。Olsen［5］、M altzman［6］持同样看法。所以,目前公认，人工晶体植入术后之散光主要是手术切 口与缝合所致。
1 术后切口愈合过程与散光的关系
人工晶体植入术后短期内由于切口闭合较紧、组织水肿、眼压偏高等因素使缝线张力增大； 巩膜表层烧灼止血可使巩膜组织皱缩，都可产生大度数的循环性散光。以后又由于缝线对组 织的切割作用和切口处组织水肿消退使缝线松弛、切口愈合不紧及眼球复原的自然趋势，产 生了逆规性散光为主的角膜散光，散光度数减少。3个月后切口全部愈合，屈光状态大 致稳定［7］。
2 切口长度、距离与散光的关系
人们对切口所引起的手术性散光进一步研究发现：①角膜散光和切口长度的立方成正比，二 者呈直线相关并与非立方的切口长度呈指数曲线相关［8］；②散光与切口距角膜缘 的距离成反比；③切口长度≤3mm一般不引起散光［9］。
2.1 切口长度 白内障切口主要分为大切口和小切口两种。大切口一般是 指10～12mm的角膜缘常规切口，用于常规ECCE＋IOL植入术。小切口一般是指3.5～4mm的切 口，可用于超声乳化手术后植入折叠型人工晶体：如扩大切口至5.5～6mm，可用于超声乳 化手术后植入常规PMMA人工晶体［10］。由于大切口损坏了圆屋顶式角膜结构的基 础，复原记忆丧失多，早期易受缝线影响产生角膜皱褶，晚期有时切口裂开。故切口越大手 术性散光越大，切口之大小与手术性散光的大小成正比［9］。Maloney报道12mm大 切口的散光是6mm巩膜切口散光的2倍［11］。
2.2 切口位置 ①切口前后的位置：切口愈近角膜视部，手术性散光愈大 ，愈远离角膜对角膜曲率的影响愈小［12］；②方位(经线位置)：目前切口多放在 上方。把切口做在最陡的经线上，可促使此经线最终变平，如Masket颞侧切口［12］ 。
2.3 切口的构筑 切口的构筑方面，人们曾用过二界面、三界面及小阶梯 切口，现在发现了一种富有前途的新式切口建造术，即无缝线小切口术，亦称“皱眉形切口 ”，主要构成包括眉状外切口，巩膜隧道，角膜瓣自身封闭式内切口。Grabow［13］ (1991)报道切口扩大到7.0mm仍可自行闭合。
这种切口的特点是巩膜外切口与角膜缘弧度相反(眉状)，远离角膜缘，两端上移，产生强力 悬吊作用，以防止切口下唇下垂；巩膜隧道扩大了切口两层的接触面积，增加粘着力和愈合 面，使切口稳定，闭合严密；角膜瓣状内切口，可借助于眼内压力自行关闭，复位准确，保 持了角膜内表面原有的连续性，减少术后角膜散光；外切口弧形，增加了实际宽度，中央部 靠近角膜缘，便于眼内操作。此切口克服了沿角膜缘切口、放射状缝线引起的切口下唇下垂 、内切口哆裂、切口愈合不彻底、角膜散光大等主要缺点，不仅节约了手术时间，而且比缝 合切口更坚固［13］。Koeh［14］等指出，造成角膜切口散光趋势可能性 最大的是传统的弧形切口，反弧形切口可能性最小。邓承［15］等将超声乳化手术 弧形5mm切口与皱眉形7mm切口比较后也指出，皱眉形7mm切口优于弧形5mm切口。
3 缝线种类、缝合方式与散光的关系
3.1 缝线种类 目前较常用的有尼龙线、Prolene、聚酯线、丝线、Vicryl(铬线) 、Polyglaction、肠线、胶原纤维等。尽管报道众多而不尽相同，但一般认为缝线种[1] [2] 下一页
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