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提高钝器伤断指 肢 再植成功率的手术体会 |
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杨文龙 金肖强 徐旭纯 王 丹
钝器伤所致的断指(肢)具有组织挫伤范围广泛，损伤组织与正常组织界限不清，特别是血管、神经的挫裂伤远比切割伤严重得多，再植手术难度大，易导致手术的失败。我科自1988年7月至1997年12月，施行钝器伤所致的断指(肢)再植40例(52指，1腕)，其中失败5指，手术成活率为90.4%，现报告如下。
临床资料
本组40例中，男34例，女6例；年龄最小6岁，最大55岁；再植拇指10指，食指17指，中指12指，环指8指，小指5指，断腕再植1例。致伤原因：有电锯、电刨离断伤，机械或重物轨压断离伤，电扇风叶高速旋转所致断离撕脱伤，其中二例为单手四脂及五指断离再植全部成活；断离后距再植时间最长15小时，最短为2小时。
讨 论
一、断指再植的指征：我们对断指再植的时间、再植适应症一般掌握在6～8小时内，在气温低，或离体指保存条件良好的情况下，时间可适当延长。断指的远端无严重开放挤压伤，全身无其他严重合并伤。
二、再植手术中需注意的问题：
1.在手术显微镜下彻底清创。钝器所致的断离伤，软组织挫伤范围大，界限不清，只有在手术显微镜下清创，才能准确判断污染、损伤与健康组织的界限，清除肉眼直视下所不能发现的异物及无生机组织。清创完毕后，再用庆大霉素稀释液(200 ml生理盐水加庆大霉素16万单位)冲洗创口，并浸泡5分钟，我们施行再植术的全部病例，无一例化脓感染发生。
2.注意对损伤血管的识别。我们认为，在所有钝器所致的断离伤口，暴露在伤口内的那一段血管，一般都有不同程度的损伤，如断端外露血管呈游离状，或失去正确弹性的血管，损伤尤其严重，都应毫不姑息地切除。近端的动脉，应切断于血管壁无损段，并见有良好的柱状喷血。于仲嘉等［1］报道，对损伤段血管要彻底切除，使血管断端光洁，血管中层和血管内膜清晰可见。为此，在分离吻合的血管时，应选择从正常组织中，分离出一段血管作吻合口，同时，用橡皮筋作指根部环扎止血，而不用止血夹，以减少血管的继发损伤。如血管缺损，可用邻指动脉转移或静脉移植吻合。
3.用1%的肝素普鲁卡因，经常冲洗创面，保持伤面的湿润，并将吻合口血管内的瘀血冲洗干净，同时具有扩张血管，防止血管痉挛，以利于血管的缝合，以及防止血栓形成等作用。
4.对一手多指断离的再植，应掌握各指功能先主后次，按伤情先易后难的原则。如主要功能的断指无法再植时，可将次要功能的断指作移位再植。
三、术后处理中的注意事项：对断指再植术后的病人，应采取综合性的治疗措施和加强护理观察。
1.在术后治疗中应按常规抗炎，并用低分子右旋糖酐500 ml，加入丹参注射液6支，静脉滴注，每日二次，连用5～7天。此外，我们对部分病例采取了中西结合的治疗方法，用我科自行配制的“创伤1号”其主要成份为：当归尾、鸡血藤、苏木、骨碎补、亢鳖、红花等中药煎剂口服，起到活血化瘀的作用。病人绝对卧床10天，患指(肢)制动。
2.术后对血循环危象做到早预防、早发现、早处理［2，3］。据顾氏的200例足趾移植拇指再造［4］，产生危象的原因，一般在术后24小时内发生，均为血管断端吻事口吻合质量欠佳，造成血管血栓阻塞；术后48小时以后发生血循环危象，主要是血管痉挛所致。造成的原因，大多与室温过低、疼痛、换药等刺激，以及收缩血管药物应用有关。为此，我们在手术中，尽力注意高质量的血管缝合，而且在术后注意下列措施：(1)冬季保暖。室温控制在22℃左右，有时可利用灯照以提高手术指(肢)的温度。(2)镇痛剂的应用。使病人减少疼痛刺激。(3)适当延迟伤口换药时间。一般在术后4天施行，解开外层敷料后，内层敷料须用生理盐水湿润后予以更换；但渗血较多的情况下，应及时更换，切忌硬性撕拉。(4)常规应用扩张药物。用654-Ⅱ20 mg静脉点滴，一旦发现再植指(肢)有动脉或静脉血循危象，应尽快处理。首先解除机械压迫，如松解包扎敷料，拆除血管吻合口附近的皮肤缝线及肝素的应用；如是静脉血循危象，经上述处理后效果不明显，可对再植指末节二侧作纵形小切口，持续放血，切口用1%肝素普鲁卡因湿敷，使切口内不致于血液凝固，真正达到持续放血的效果。其中4指发生静脉危象后，经上述放血处理，危象得以缓解。如24小时内血循危象发生，经上述处理无改善的情况下，需及时手术探查处理，重建血供，保证再植指(肢)的成活。
作者单位：浙江省湖州市第一人民医院骨科 313000
参 考 文 献
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