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股骨髁上交锁髓内钉治疗远端骨折 |
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徐智仪
近10年来，随着交通事业迅速发展，受机动车高能量外力撞击，形成股骨髁部劈裂、骨折、错位、粉碎型比例增高，非手术治疗不可能达到满意的结果，患者残废率较高。髁上交锁髓内钉是比较理想的内固定器械。我院从1997年2月以来，应用髁上交锁髓内钉治疗这类骨折，效果较好，现报告如下。
临床资料
1.一般资料：本组17例，男13例，女4例；年龄18～47岁，平均32岁；左侧11例，右侧6例。按Neer分类法［1］，轻度移位2例，髁部向内移位5例，髁部向外移位4例，髁上部和骨干复合骨折6例，其中合并颅脑外伤2例，合并胫骨上段骨折1例，合并前臂双骨折1例，全部病例均为新鲜骨折。
2.手术器械：我们采用江苏武进医疗器械厂生产，适合国人个体特点的髁上交锁髓内钉及工具，钉长分200 mm和250 mm两种，直径分12 mm和14 mm，髓内钉远、近端各有2横孔，配套横孔螺钉4枚。
3.手术方式：(1)切口以患肢大腿下段髌骨外上方为标志，向上沿股直肌外侧延长约10 cm，向下沿髌缘至髌骨下方，在手术野直视下整复骨断端、错位的髁间骨折，用螺栓固定。(2)髁间窝，交叉韧带附着点前凿一骨孔，锉出髓腔，整复髁上骨折，髁上部骨干复合骨折为骨片留适当空缺，将装上框架平行标杆的髓内钉击入髓腔。(3)经标杆远端皮质两侧孔用摇钻钻孔，通过侧孔拧入2枚锁钉。(4)检查髁上部碎骨片复位情况，特别注意避免股骨后侧骨片缺损，用丝线捆扎固定。(5)标杆近侧经皮钻骨孔，拧入近折端2枚锁钉。
4.术后不需辅助固定：1周后扶拐不负重下地活动，鼓励患者在床上主动锻炼膝关节伸屈活动，两周后在CPM机作被动膝关节功能锻炼，一般12周后可弃拐负重行走。
随访17例，时间6个月～2年，平均10个月。9例膝关节屈膝超过93°，关节稳定，活动功能与健侧接近者为优；6例肢体屈膝70°～93°为良；2例肢体屈膝50°～70°，行走稍有跛行为可，本组优良率达88.2%
讨 论
1.股骨髁主要以松质骨构成，骨皮质菲薄，受伤瞬间局部承受高能量撞击，内、外侧髁劈裂，两髁会不同程度旋转移位，力量向上传递，可引起髁上骨干复合骨折，如股骨髁上粉碎性骨折和髁间骨折，有时骨折粉碎常常相当严重，髁上部可有大小不等碎骨片，以致于无法整复、解剖复位更为困难。牵引疗法，整复后石膏固定方法，使这类病人无法早期功能锻炼，易引起膝关节僵直，且往往导致错位等使致残发生率较高。
2.髁上交锁髓内钉在四肢长骨髓内钉治疗多年后我们采纳应用，按照人体股骨远端解剖设计，髓内钉比常用股骨髓内钉粗，其机械强度明显超过股骨下端的骨骼。股骨远端骨折，开放整复，髁上交锁髓内钉经股骨中轴位替补，近端深入股骨狭窄部，横穿交锁钉，固定可靠、合理。即固定了内、外侧髁，锁钉的中段穿经髓内钉孔穴，与髓内钉结合，力臂比常用的接骨板短，能有效克服骨折远端旋转和异常活动。髁上交锁髓内钉具有抗纵轴挤压强度，髁上粉碎骨片以髓内钉为轴心复位，恢复股骨长度，经丝线捆扎，在静力学交锁固定下，有利于骨折愈合，待创伤反应过后，即可鼓励患者在CPM机上锻炼，附合Qanis倡导的解剖复位、坚强内固定和无痛功能锻炼三大治疗原则。
3.股骨远端松质骨较致密，血供良好，骨愈合良好，12周以后可有坚强骨痂生长，允许患者承重行走。根据需要，可以拆除近端交锁钉，使早期坚强固定与中晚期弹性固定［2］相结合，提高骨愈合质量，减少后期并发症的发生。
作者单位：浙江省宁波市李惠利医院 315040
参 考 文 献
1 A.H.克伦肖主编.过邦辅，蔡体栋等编译.坎贝尔骨科手术大全.上海：上海翻译出版公司，1991.820～821.
2 徐莘香，刘 一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗中几个基本问题.中华骨科杂志，1996，16：204.
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