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局麻腹直肌旁切口阑尾切除术120例体会 |
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李加法
1987年6月～1997年6月我院行阑尾切除术1600例，其中40%施行腹直肌旁切口术，在腹直肌旁切口术病人中观察了120例采用局麻阑尾切除术，占全部病人的7.5%，现报告如下。
临床资料
本组120例，男性73例，女性47例；年龄最小9岁，最大78岁，平均年龄52岁。阑尾炎症程度：阑尾急性炎性反应30例，阑尾腔积脓57例，阑尾穿孔脓肿包块形成18例。
手术要点：
1.局麻用2%利多卡因和0.9%氯化钠针等量混合，对无高血压、青光眼病人可以加入数滴肾上腺素减少麻药吸收，延长作用时间，减少渗血。
2.用麻药注射呈棱形，先作小切口，在右下腹压痛较明显处切一纵向形切口，约4～6 cm，可边切开边注射麻药。
3.找到阑尾，可用小挂钩牵拉，用长镊子把大网膜及肠管向对侧推开，找到结肠带，沿结肠带找到阑尾，钳住阑尾头体部依次提出切口外，常规切除阑尾，可在阑尾系膜注射少量麻药，减少牵拉反应。
4.对肥胖患者或阑尾位置异常，可延长切口，用腹腔“S”型拉钩牵拉。对阑尾不能提到切口外，可作阑尾逆行切除，对位置较深可作粘膜及粘膜肌层剥脱术。对巨大阑尾肥胖病人可作腹腔单纯引流术，本组2例病人采用此法效果良好。
5.腹膜用4号丝线连续外翻缝合，冲洗切口，间断缝合切口各层。
治疗效果：手术后最短住院天数5天，最长14天，平均7天。切口乙级愈合2例，其余均甲级愈合。2例合并粘连性肠梗阻，1例经保守治疗治愈，1例再次手术解除梗阻治愈。
讨 论
急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，一般占基层普外科住院病人的首位，在急性阑尾炎手术处理中，我们有如下体会。
1.手术适应症的选择：手术适应症的选择可凭经验确定阑尾的部位、病变及其周围的病理情况。术前要判断阑尾是否固定在盲肠后以及有无粘连穿孔，同时要考虑患者的年龄、体质情况及腹壁的肥胖程度，以及所在医院的设备条件和术者的经验。我们的体会是发病时间超过24小时的延发性腹膜炎，诊断欠明确或疑有妇科疾病可能时均应作腹直肌旁切口；反之对发病时间在24小时内，腹壁薄，压痛浅表，诊断明确，年龄轻的病人可作麦氏切口。本组病例发病时间超过24小时58例，其中超过48小时24例，异位阑尾15例。
2.局麻的优点：(1)阑尾炎在基层医院为常见，我院多时每天3～4例。采用局麻简便易行，节省人力和物力。(2)安全系数大，易被患者接受。本组35例伴高血压症、冠心病、肺气肿等内科疾病的病人接受手术，疗效良好。(3)对硬膜外麻醉失败的病人，基层医院又不能实施气管内插管麻醉，局麻是唯一的一种较好的补救方法。本组8例病人因脊柱畸形、韧带钙化、椎间隙狭窄的病人采用此法安全有效。
3.腹直肌旁切口优点：虽切口比麦氏切口稍大些，但在阑尾化脓坏死或穿孔或渗血需作腹腔引流时，可以在右下腹放置引流物，避免从切口直接引流，污染切口，减少切口感染，减少腹腔残余脓肿发生。对于肥胖病人或阑尾位置异常者需作切口延长，腹直肌旁切口可上下延长切口，不致离断腹肌的肌纤维，手术视野暴露好，易于操作。同样，对于诊断欠明确或合并妇科疾病需作腹腔探查时，麦氏切口操作困难大，腹直肌旁切口的优点就更明显了。
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