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小切口加外固定器治疗胫腓骨中下1 3段骨折 |
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金兆福 潘志军
胫腓骨中下1/3段骨折后延迟愈合、畸形愈合及不愈合率较高，治疗有一定难度。我院自1994年以来，对59例胫腓骨中下1/3段骨折采用小切口直视下复位骨外固定器治疗，取得满意疗效，现报道如下。
资料和方法
1.一般资料：本组共59例，均为新鲜骨折。男性41例，女性18例，平均年龄为28岁。其中斜型骨折12例，螺旋型骨折17例，粉碎型骨折27例(其中胫腓骨3段骨折3例)，稳定型骨折3例。闭合性骨折24例，开放性骨折35例(根据Gustilo分类法，全部属于Ⅰ、Ⅱ类开放骨折)。合并全身其他部位骨折9例，全部采用小切口直视下骨折手法复位，应用单臂外固定器固定。
2.治疗方法：闭合性骨折参照摄片，并同时扪摸骨折端作一小切口，切口一般在4～7 cm，然后分离至骨折端，不需剥离骨膜，直视下手法复位加用布巾钳协助，争取一次将骨折达到解剖复位，并维持牵引，再行穿针外固定。开放性骨折先行清创，伤口小者在原伤口两端作适当扩大，后按闭合骨折处理。对斜型、螺旋型骨折或大块骨片分离者加1～2枚螺丝钉做内固定。对3段骨折如系斜型或螺旋型，上下端各用1～2枚螺丝钉做内固定，再用单臂外固定器固定。
3.治疗结果：所有骨折病例均达到解剖复位。术后即可在病床上进行患肢关节功能锻炼，2周后扶拐下地不负重活动，平均住院22天。伤口愈合情况：42例甲类愈合，17例乙类愈合，未发现伤口化脓，骨质外露。骨折愈合时间最短51天，最长为212天，平均142天，未发现骨不连接及畸形愈合。均恢复原工作，膝关节完全恢复正常活动，仅有2例踝关节背伸稍受限，快走时有轻度跛行。
讨 论
胫腓骨中下1/3段骨折后，由于其营养血管损伤，却本身软组织覆盖少，延迟愈合及不愈合的发生率较高［1］。因此寻找一种合适的固定显得很重要。目前常用的手术治疗方法有四种：螺丝钉内固定，钢板螺丝钉内固定，髓内钉固定，外固定器固定。螺丝钉内固定可用于斜型或螺旋型骨折，但整个治疗期必须有坚强石膏外固定［1］。钢板内固定固定牢靠，不易再发生移位，但在操作时需剥离骨膜。而骨膜剥离将造成骨折处成骨细胞的减少和局部血循环系统的损害，削弱了骨折愈合的能力，使骨折延迟愈合，甚至不愈合［2］。若有伤口不能覆盖或有污染时，钢板暴露在外，伤口难以愈合，其异物作用又使感染不能控制。用于胫骨的髓内钉，常用的如Lotter三棱钉、Ender钉、“V”型钉、交锁髓内钉等。前两种需用多根钉，虽可防止胫骨发生成角畸形，但由于固定不坚固，仍可发生骨折横移位及旋转畸形。“V”钉可以控制旋转移位的部位，但仅限于中段骨折，且有时打入困难［1］。交锁髓内钉能控制旋转，固定确切，符合骨折愈合的生物力学要求，但操作较复杂，费用高，在开放骨折中使用有一定危险性。
骨外固定器既可牢固地稳定骨折，创口内又无异物存留，组织损伤小，有利感染控制，对骨折端的血供影响小，允许对组织进行必要的修复，可早期功能活动，有利于组织修复、骨折愈合与功能恢复［3］。待骨折中后期有骨痂形成时松开加长旋钮，予骨折端的动力性加压，更符合骨折愈合的生理要求。
对某些闭合骨折，虽可在X透视下手法复位，然后外固定，但有时手法复位需反复多次，这无疑加重原有创伤。特别是严重粉碎骨折，往往软组织损伤严重，肿张明显，给闭合复位带来困难。
小切口直视下骨折手法复位后用外固定器，可以在直视下全面判断骨折端的情况，往往可以争取一次达到解剖复位，且因切口小，不剥离骨膜，基本上不加重原有创伤，局部血供影响小，有利于骨折愈合。对斜型、螺旋型骨折或大的骨折片可用1～2枚螺丝钉固定，有暂时的稳定作用，易使骨折端解剖复位后稳定，给外固定穿针及固定架组合安装带来很大方便，同时也减少了术后的不稳定因素，促进骨折的愈合。
目前我国基层医院多无C臂带电视X光机，该方法简单方便实用，不需要增加特殊手术设备，容易在基层医院推广。
穿针外固定的一个较常见并发症是针孔感染，我们的经验是在手术中应注意尽量减少针孔处皮肤张力，加强针孔护理，每天两次在针孔处滴注酒精，术后应用抗生素，待体温正常后3～5天停用抗生素。如出现针孔感染，及时用自制的祛腐生肌的中药外敷，疗效满意，未发现有不能控制的感染。
作者单位：金兆福 浙江省三门县人民医院骨科 317100；
潘志军 浙江大学医学院附属第二医院骨科 310009
参 考 文 献
1 陆裕朴，胥[1] [2] 下一页
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