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建立颈内静脉双腔留置导管血液透析通路的体会 |
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陶建萍 钟国珍
摘要 应用颈内静脉双腔留置导管，对58例急慢性肾功能衰竭患者进行698次血液透析。结果58例颈内静脉插管均为一次成功，导管留置时间10～96天，平均为31.8±5.46天，透析血流量180～250 ml/min，平均218±34.5 ml/min，导管标本培养均为阴性，除2例因导管弯曲凝血，血流量下降，更换新导管后继续留置，表明颈内静脉双腔留置导管置管成功率高，血流量充分，感染率低，且不影响患者活动，也便于观察和护理，因而颈内静脉双腔留置导管是目前急慢性血液透析中最常用、安全和有效的临时血液透析通道。
关键词 颈内静脉双腔留置导管 尿毒症 血液透析
在血液透析中，应用双腔留置导管建立最为安全和有效的血管通路是进行血液透析的基本保证，我们以颈内静脉经皮双腔留置导管对58例急慢性肾功能衰竭尿毒症患者进行698次血液透析取得满意效果，现报告如下。
资料和方法
本组58例，男性38例，女20例；年龄25～82岁。其中急性肾衰18例，慢性肾功能不全尿毒症40例，共进行698次血透。
插管方法，采用Quinton-Makurkar双腔多侧孔导管，患者取仰卧位，将两肩胛骨间垫高，头后仰15°～30°，并转向穿刺对侧，一般首先选用右侧颈内静脉插管，常规准备后，取胸锁乳突肌肉缘与喉结水平线交点作穿刺点，局麻后用左手指将颈内动脉向内推开，沿穿刺点刺入，穿刺针与体表呈45°，针头对着右侧乳头方向，向外、下、后推进，边进针边抽吸，保持针筒内轻度负压，一旦刺入颈内静脉，即有暗红色血液回流，继续将针头推进少许，左手固定好穿刺针，让患者屏住呼吸，迅速除去注射器，送入导丝约25厘米，然后沿导丝将颈内静脉双腔导管插入，有回血后表示导管已准确在静脉内，向导管的动静脉腔各注入0.4%肝素生理盐水2 ml，夹住导管夹，皮下缝1针，固定导管，覆盖敷料，手术完毕，即可接透析管道开始血液透析。
结 果
插管一般在10分钟内完成，插管后即可接血液透析管道进行透析，透析结束后用头孢唑啉钠0.5克溶于0.4%肝素生理盐水4 ml中，注入导管动静脉腔各2 ml，封闭留置，以便下一次血透。导管留置10天后或病人出现发热，需考虑与导管有关，应留取标本作细菌培养。本组病例插管均为一次成功，导管留置时间10～96天，平均31.8±5.46天，血液量180～250 ml/min，平均218±34.5 ml/min，导管标本培养均为阴性，有2例因导管弯曲，凝血、血流量下降，更换新导管，继续留置。
讨 论
建立血液通路是进行血液透析的首要条件，临时血液通路的建立尤为重要，其中有动静脉外瘘、经皮穿血管置管及直接动静脉穿刺三种方法。由于动静脉外瘘感染率高［1］，易形成血栓，以及有连接管易脱落等并发症，目前临床上已很少应用。直接动脉穿刺，虽有操作简单，能迅速建立起临时血液通路等优点，但因尿毒症患者常伴有水肿以及周围动静脉条件的限制，不易一次穿刺成功，局部可发生血肿及深部动静脉瘘等缺点。股静脉插管虽操作简单，插管成功率高，并发症少，但因近腹股沟部，容易引起感染，留置超过72小时感染发生率明显增高［2］。另外患者需卧床，活动受到限制，下肢伸屈有时会使导管移位及脱落，长期保留较为困难。锁骨下静脉经皮插管，虽也是临时血管通道的首选方法，但其对操作技术要求高，插管技术较难，危险性较大，稍有不慎可引起血气胸等严重并发症，近几年已较少应用。
我院应用颈内静脉经皮双腔导管留置，建立血液通道，此法操作简便，不需上手术室，在病人床边即可进行，而且置管成功率高，血流量充分，插管后可即刻接受血液透析，为抢救病人争取时间，且不影响患者活动，也便于观察和护理，导管感染率明显低于股静脉插管［3］。
颈内静脉经皮置管，一般可分为单腔和双腔留置两种，前者常需单针透析装置，其强制性超滤脱水难以控制，使用双腔导管留置透析，是静脉到静脉再循环，其重复循环率为5.9%。，基本上不存在着静脉短路，对心血管干扰少［4］。
双腔导管的留置，使深静脉直接与外界交通，细菌不仅可能从插管皮肤损伤处沿导管壁进入体内，也可以从导管腔直接进入血液，导管相关的败血症发生率为2%～20%，是影响导管长期留置的主要原因之一，我们对颈内静脉双腔导管留置进行严格的无菌操作，每次透析后更换敷料，透析结束后封管时在0.4%肝素生理盐水4 ml中加入头孢唑啉钠0.5 g，注入导管动静脉[1] [2] 下一页
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