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支气管内膜结核引起死亡一例报告 |
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朱 敏
病例报告
女，24岁，农民。因咳嗽、咳痰半年，气急1月，于1999年1月15日入院。患者半年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，量约500 ml/天，无异味，无发热及咯血，盗汗不明显。曾多次就诊于当地医院，诊断“气管炎”，给予抗炎及对症处理，症状改变不明显。近1月来出现气急，就诊某省级医院，摄胸片示“肺结核”，行纤维支气管镜检查，见气管粘膜充血、水肿，表面高低不平，明显狭窄，纤支镜未能下伸进入左右主支气管。毛刷涂片找到抗酸分支杆菌，转来我院。查体：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压14/10 kPa。神清，精神软，全身皮肤、巩膜无黄染及出血点，唇及甲床轻度发绀。双肺呼吸音粗，可闻及广泛干性罗音，以吸气性喘鸣音为主，无湿性罗音。心率90次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾不大，肝颈返流征(-)，肠音正常。神经系统检查无异常。血常规：红细胞3.2×1012/L，白细胞7.6×109/L，中性0.72，淋巴0.28，血沉81 mm/1h。肝、肾功能正常，抗人型结核菌素纯蛋白衍生物抗体(PPD-C-IgG)阳性，结核菌素纯蛋白衍生物试验(++)。我院X胸片：右肺上中下、左下肺野可见斑片状、结节状，密度不匀，边缘不清的浸润阴影，右上见一约2.0×2.0 cm的环行透亮区。痰内找到抗酸分支杆菌(++)×3次。入院诊断：1.浸润型肺结核涂(+)进展期，2.气管内膜结核。入院后给予2HRZE/4-7HRE(H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇)方案抗结核，雾化吸入α-糜蛋白酶、异烟肼、链霉素，止咳、祛痰、平喘等对症处理。住院第九天出现痰液粘稠，不易咳出，经拍背、吸痰效果不佳，出现三度呼吸困难，当即行气管切开术。切至皮下，突然发生呼吸、心跳停止，瞳孔散大，立即行心肺复苏术，抢救无效死亡。
讨 论
支气管内膜结核在临床上并非少见，误诊较多。纤维支气管镜下分四型：①充血水肿型；②溃疡肉芽型；③增殖型；④瘢痕狭窄型。肺结核伴支气管内膜结核往往无特异性，常被肺结核或其他呼吸道疾病症状所掩盖，咳嗽、胸闷、气急为主要症状，缺乏典型结核中毒症状，因此不易发现。早期病理表现为支气管粘膜充血水肿，分泌物增加，继后在粘膜下腺体附近有淋巴细胞浸润和结核结节形成。此时若给予及时合理的抗结核治疗，病变能完全痊愈，粘膜能恢复原状。近年有文献［1］报道，约有半数患者确诊时已形成肺不张，甚至毁损肺，提示本病早期诊断较难。亦有文献报告［2］支气管内膜结核分支杆菌检查阳性率低。支气管内膜结核痰菌阳性高低可能与病变程度有关，早期以浸润病变为主，支气管未出现狭窄与阻塞，故痰菌阳性机会大；当病变发展出现支气管狭窄或阻塞时，此时痰不易咳出，痰检阳性率低。笔者认为对①反复出现咳嗽、咳痰，且经抗炎、止咳、平喘两周效果不佳的患者应及时行胸部X线检查及痰找抗酸杆菌检查；②若痰结核菌阳性，胸片正常者，应及时作纤支镜检查确诊；③原因不明肺不张者，应将痰菌和支气管镜检查列为常规检查项目。本例误诊达半年，确诊时已属晚期，导致气管不可逆的严重狭窄，发生痰液窒息死亡，教训深刻，值得同仁们引起重视。
作者单位：杭州市结核病防治院 310014
参 考 文 献
1 杨绍禹，王素樱，孙景云，等.气管、支气管结核临床分析.中华结核和呼吸杂志，1990，13：168.
2 瞿介明，何礼贤，胡必杰，等.单纯性支气管结核.中华结核和呼吸杂志，1993，16：350.
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