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血液病诊断中骨髓活检与骨小粒活检比较 |
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屠其华 王宙政 郁念明 徐思佩 王桂华 吕仕才
骨髓活组织检查(Bone marrow biopsy)是血液病诊断的一种辅助方法，可了解造血组织的解剖结构；骨小粒活检(Bone marrow participle biopsy)则可了解造血细胞与支架组织、基质等结构与关系。骨髓涂片是血液病临床诊断最常用的方法之一，能清楚地观察造血细胞的形态、比例等，但不能了解造血微环境(种子、土壤及水的学说)。若将三者结合起来，对血液病的形态学诊断及造血微环境研究有极大帮助。我科近十年来，对部分病例除常规骨髓涂片外，还作了骨髓针刺活检与骨小粒活检对照，现将观察比较结果介绍如下。
材料和方法
25例患者均系本院住院病人，其中ANLL 9例，CML 2例，ITP 4例，IPA 3例，MM 1例，AA 1例，MDS 1例，其他4例。25例患者以两种活检取标本50份。
方法：1.骨髓活检：采用普通16号骨髓穿刺活检针，去芯，旋转取骨髓组织。2.骨小粒活检：骨髓常规涂片后取所余骨小粒凝块挑拢。3.上述两种标本均用10%甲醛固定，石蜡包埋切片。
结 果
诊断：以骨髓涂片为标准，骨髓活检不作独立诊断，仅在有特征性改变时方作符合诊断。
取材成功标准：骨髓活检以有骨小梁为准，骨小粒活检以有骨小粒结节为准。
骨髓活检：成功19例，其中骨小梁较完整的7例，部分或大部分脱落者8例，全脱落仅留零乱造血组织者1例。有骨小梁变性改变者6例，造血组织较完整者6例。除1例外，均能符合诊断。其他13例因造血组织面积太小，不能作出特征性诊断。光镜所见：1.骨小梁，为一均匀性骨样组织，正常者看见有少许骨细胞结构，标本未作脱钙处理。骨小梁与造血组织是两种不同硬度的组织，切片时常有骨小梁脱落，连续切片观察，脱落之骨小梁多少不一。6例骨小梁中出现条片状淡红色酸性变性，但邻近之造血组织并无相应细胞结构破坏或坏死改变。2.造血组织：邻近骨小梁之造血组织一般均为纤维组织，造血细胞少居其间，3例可见毛细血管之横断或纵切面，数量1～5条不等，由梭形内皮细胞组成。较大之骨小梁间隙中，可见含丰富造血细胞之造血组织，形态与骨小粒活检基本相同。可见多少不等之脂肪组织。由于骨髓针刺活检组织一般仅1×2.5 mm大小，所得之骨小粒面积小、不完整，影响对造血微环境作全面观察，不能作出符合血液学要求之诊断。
骨小粒活检：仅1例血稀未切到骨小粒。骨小粒中造血细胞多少与脂肪细胞(即空泡)多少成反比。根据所含成份、分布及结构不同，除1例外，均有特征性改变可作出符合诊断。1.骨小梁：因取材时先活检，再取髓液涂片，两针相距约0.5 cm，故所得骨髓中，除骨小粒外常残留损伤之骨小梁固定在骨小粒之间，常见变性。2.毛细血管：在骨小粒组织中少见，24例标本仅3份标本各一条，骨小粒组织少见毛细血管可能与吸髓时负压增大有关，因有一定组织结构及韧性之毛细血管可能撕脱而留于骨小梁等。3.造血组织：血细胞增生程度：骨小粒造血组织中，造血细胞固定在一定的基质中与支架组织，构成造血微环境，不会因负压而改变细胞密度，亦不会因血稀或血凝而影响增生程度，故比骨髓涂片有核细胞增生程度可靠。我们把红髓中骨小粒造血细胞与脂肪空泡之比分成五度：造血细胞＜10%为增生重度减低，常见于再障或老年人。造血细胞＞90%为增生极度活跃，常见于白血病与骨髓增生异常综合征(MDS)，可形成白血病结节。造血细胞比例在10～30%为增生减低，30～60%为增生活跃，60～90%为增生明显活跃，形成白血病结节时，急性白血病、细胞形态相对均一，大多可见核仁，称单一细胞性白血病结节，观察细胞核型结构在骨小粒组织切片中是困难的，但各型急性白血病之核及外形在油镜下是不同的。MDS与M6可见粒、红二系组成的多形性结节，其中粒系细胞常见核仁，3～5个细胞在一起并有核仁时，可形成前髓细胞岛(即ALIP)，此可与增生性贫血鉴别。而红系亦须有3～5个在一起伴有核仁时，方可诊断红细胞岛。如无核仁、浆少，只有大小一致之图形核，常难与淋巴细胞鉴别。慢粒时亦可见多形性白血病结节。上述各型，巨核细胞含量多少不一，与病情急、慢、缓解有关。在ITP病例，可见二型：一型巨核细胞多，常2～3个成堆，PAS阳性积分低；另一型巨核细胞少，PAS阳性积分高。骨小粒组织中嗜酸细胞与肥大细胞数量，可辅助诊断与观察疗效(如慢粒)。网硬纤维染色，可观察网硬纤维与造血微环境关系，骨髓活检与骨小粒活检均可染色。一般骨小梁旁区比骨小梁间区网硬纤维多。糖原染色可观察巨核细胞成熟程度。
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