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急性阑尾炎再次手术探讨 |
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张海生
急性阑尾炎误诊或手术失误需再次手术治疗，临床上并不少见，其产生的后果有时亦较严重。我科1976年8月至1997年3月近21年中共治疗15例，现就存在的问题进行讨论。
临床资料
一、一般资料 本组男9例，女6例；年龄22～72岁，平均41岁。第1次阑尾手术标本病理检查，单纯性6例，化脓性6例，坏疽性2例，蜂窝组织炎性1例。再次手术指征，腹膜炎3例，肠梗阻5例，腹部肿块4例，腹腔内出血3例。再次手术相隔时间24 h内3例，1.5 d 1例，3 d～7 d 8例，15 d 3例。
二、方法 术前腹腔穿刺检查证实内出血3例，纤维结肠镜并气、钡双重造影发现结肠肿瘤3例。剖腹探查9例。实施左半结肠切除1例，右半结肠切除3例，乙状结肠造瘘术1例，其余10例分别进行止血，松解肠粘连，取纱布异物，腹腔皮管引流术。对2例已有浆膜上广泛扩散结节和明显腹水的结肠癌病人放置腹腔化疗泵，待继续化疗用。
三、结果 术中所见和病理检查发现首次误诊9例，即结肠癌5例，粘连性肠梗阻2例，右肝前叶脓肿1例，内疝1例。发生误诊的有6例，其中内出血3例，阑尾残株腹腔严重感染合并肠坏死1例，盆腔脓肿1例，右髂窝纱布异物1例。死亡2例(乙状结肠癌穿孔1例，腹膜后巨大血肿1例)，死亡率13.3%。
讨 论
一、误诊原因：阑尾炎误诊率为4.5%～5.0%［1］，这常与医师对该病的重视程度及其经验有很大关系。绝大多数阑尾炎是可以根据以下的症状、体征和化验检查做出诊断，即典型的腹痛(由内脏到体壁转移性疼痛)，右下腹固定压痛，血WBC(11～15)×109/L,N 85%以下，体温不超过38.5℃，无需更多检查。然而典型腹痛仅占55%，约1/4其他腹腔内脏病变有此症状，如低位肠梗阻、上腹部渗出及穿孔性病变、妇科附件疾病等。45%的阑尾炎可出现不典型的腹痛。也有开始疑为阑尾炎而实则为其他疾病，有75%具有不典型腹痛［2］。对不典型腹痛和非阑尾炎腹痛患者均应慎重，遇体温超过38.5℃以上，WBC计数超过15×109/L，N 90%以上者在排除阑尾炎并发症后，应考虑腹腔内其他脏器急性炎症性疾病，可做出诊断以排除后者。40岁以上患者要排除结肠癌。且3%结肠癌患者常有阑尾炎表现［2］，有的甚至作为结肠癌的首发症状。阑尾脓肿时，盲肠内钡剂的逆向激射表现更有利于与盲肠癌的停滞现象相鉴别。
本文误诊9例中结肠癌占5例，延误治疗，其中1例结肠癌因延误治疗1年半致腹腔内扩散，失去根治机会。因此提高结肠癌在阑尾炎诊断中地位和树立“阑尾炎症状”不等于阑尾炎的概念，在诊治阑尾炎疾病中极为重要。
二、手术失误探讨：术后腹腔内出血、肠瘘、异物及腹膜炎是致命性的失误。本组内出血占50%(3/6)，其中1例55岁，男性，腹腔后并发巨大血肿，误诊为坏疽性胆囊炎而手术，误伤了横结肠致粪性腹膜炎造成死亡。因此临床医师必须熟识和掌握各种类型与位置的阑尾炎规律，遵守操作规程，勿追求小切口，对常规切口切除阑尾操作有困难的，如盲肠后位、阑尾头部伸向肝曲、系膜甚短或病变严重的，应立即扩大或改变切口，以获充分暴露，切忌粗暴提拉盲肠，造成侧腹膜撕裂而术后腹腔内出血。严格做好关腹前后及术毕器械物品清点工作，对减少再次手术率也甚为重要。
作者单位：浙江省宁波市第三医院外科 315020
参 考 文 献
1 毕玉华，曲仁和，傅洪实，等.阑尾外科.北京：人民卫生出版社，1980.21.
2 曾宪九译.克氏外科学.北京：人民卫生出版社，1983.18～32.
3 徐恩法，左文述，刘 奇，等.现代肛肠肿瘤外科学.济南：山东省科技出版社，1993.113.
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