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对老年急性心肌梗塞康复活动的认识 |
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郑 玲
急性心肌梗塞(AMI)患者早期起床活动和早出院是近年的新趋势。早在1956年美国人就提出AMI后14 d内进行早期活动，并对早期分级活动程序的有效性和安全性进行了评价［1］。虽然AMI早活动可对抗不活动带来的各种临床并发症，但应注意到AMI的高发年龄段为60～70岁［2］，近来研究认为年龄因素已成为决定AMI疗效及预后的重要指标之一［3］，因此在康复治疗中不可忽视年龄的差异，对60岁以上的老年患者必须以安全性为前提。本文就老年AMI的特点、康复活动的时间及强度进行探讨，将有关研究报道综述如下。
1 老年AMI的特点
1.1 并发症发生率高 心肌梗塞机械并发症(MCMI)是心肌梗塞的严重并发症之一。由于老年人大多有退化性心肌病的存在，AMI后侧支循环建立较难，受损面积大，MCMI的发生率老年组(74.5%)明显高于非老年组(46.6%)［4］，其中心脏破裂60岁以上占95.24%，1周内发生率100%［5］。
1.2 用力为猝死的主要诱因 刘金华等［6］分析了21例AMI患者猝死的原因中17例有明显诱因(82%)，猝死发生在1周之内8例，以用力大便最常见，其次为情绪波动和过早搬动患者。老年人心肌老化，心功能基础较差，稍用力即可使心率加快，从而增加心肌氧耗导致严重心律失常或心衰而致死亡。
1.3 无痛型心肌梗塞发生率高 老年人并存糖尿病患者占51%，糖尿病可并发心脏植物神经病变，使AMI症状不典型或无痛型［7］占33.58%，其心衰和休克的发生率80%以上，均在发病36 h以内［8］，是构成70岁以上老年AMI最大死亡危险性的独立因素［3］。这提示老年AMI的危险性随增龄而逐渐增加，1周之内为并发症的多发期，有随时发生意外的可能，因此过早下床活动是非常危险的，应绝对卧床休息至少2周［4，6］。
2 老年AMI康复活动的时间
2.1 康复活动时间 大多文献报道AMI康复活动时间取决于有无并发症的发生，而较少将年龄差异作为危险因素考虑进去，因而对老年AMI康复活动的时间认识尚不一致。陆新容等［9］对59例平均年龄70.1岁的AMI患者，随机分为溶栓组在发病6 h内给予静脉溶栓治疗，24 h开始按照康复指标进行康复锻炼；非溶栓组按常规治疗，2组比较差异有显著性(P＜0.01)，溶栓组并发症少，活动耐力强，体力恢复快。研究结果表明，溶栓治疗后24 h开始活动为最佳康复时间。
2.2 运动负荷试验的时间 早期运动负荷试验(EET)可评价AMI患者的心功能及发生心脏意外的危险程度，在国外已是诊断治疗中必备的程序之一，但对AMI实施EET的时间有不同的报道。①许绵绵等［10］对27例年龄在36～69岁的AMI恢复早期(约2周)的患者进行EET，无1例发生严重并发症。经随访他们在参加体育锻炼、恢复工作及家务劳动和性生活等方面较非EET组均有不同程度的提高，并提示AMI后约2周实施EET对老年患者同样是安全有效的。②另有资料报道［11］过早的运动试验达不到预测心功能容量的目的，同时危险性较高。作者通过对13例年龄58～70岁AMI患者的试验结果认为依据国内人的生活习惯和体质，AMI后3～4周后做运动试验较适宜。③王雄等提出［12］，老年心肌梗塞晚期(1.5～7.5个月)进行运动试验可预测远期心脏意外的发生。因梗塞早期为受损心肌的侧支循环建立与血管再通阶段，在这种情况下运动诱发的ST段压低不能精确反映残存心肌的缺血，甚至不能预测远期心脏意外。
2.3 实施康复程序的时间 ①AMI的康复程序由1982的4周程序逐渐缩短至2周程序［13］。戴若竹等［14］将19例AMI患者分为2周康复组与对照组，结果2周康复组的平均住院日及平均住院费用明显少于对照组，而并发症的发生率与对照组比较无差异(P＞0.05)，作者提出2周康复是安全可靠的，并不增加AMI的死亡率。②王一颖［15］等对老年AMI的康复程序则主张适当延长疗程，在康复运动中分出年龄段，＞60岁采用4周康复程序，其余采用3周康复程序。笔者认为，对老年AMI的康复时间及程序可参考各家之经验，在具体的操作中要根据患者情况，注意个体差异，不可强求一致，尤其＞70岁患者应延长康复时间，以增加安全系数。
3 老年AMI康复活动的强度
3.1 低强度运动 郭兰等［11］研究报道，应以心率和氧耗量两项指标作为运动强度的标准。从13例(平均年龄64.3岁)AMI患者进行的平板运动试验测试结果看，7例阳性患者平均峰值心率不到年龄预计值的70%～80%，代谢当量平均＜5 Mets，表明低强度的运动试验也可筛选出高危患者，对老年患者不需[1] [2] 下一页
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