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易被误漏诊的非半月板源性膝前痛 附44例报告 |
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张必来 成 羿 倪 飞
自1984年至1997年间，我们共手术治疗半月板损伤患者496例，其中52例术中证实为非半月板源性膝前痛，根据病损作了相应处理，44例得到随访，疗效满意。本文将其分析报告如下。
临床资料
本组男18例，女26例；年龄21～53岁，平均39.5岁。有明显外伤史者38例。患者在膝关节活动时均有明显疼痛，多在上下楼梯时加剧。32例夜间有静息痛，疼痛和压痛部位在膝前内侧或外侧38例，不恒定6例，伴有关节交锁34例，关节弹响29例，膝关节肿胀30例，浮髌试验阳性10例，髌骨内侧可触及痛性条索状物12例。X线检查除6例髁间隆突稍变尖外，无其他异常。对于临床诊断为半月板破裂，而B超检查假阳性18例，CT检查假阳性6例，核磁共振检查假阳性2例。
1.术中所见及处理：术中发现无半月板损伤40例，其中33例因未经仔细探查而被草率地切除正常半月板，7例因及时发现而予保留。另4例破损半月板切除后膝前痛无明显改善而再次手术，发现并存其他病变，处理后症状缓解。术中探查非半月板源性致痛因素，发现有以下五种病变：(1)皱襞综合征25例，内侧皱襞位于膝关节囊内侧壁，术中见内侧皱襞炎性增厚如弦状，可进入关节间隙，其色苍白，弹性减退。其中11例压迫股骨内髁致局部软骨缺损。治疗用组织剪或尖头刀切除增厚而硬实的皱襞。(2)髌下脂肪垫增厚14例。术中见髌下脂肪垫明显增厚，其中9例的病变组织可进入关节间隙。治疗仅需将其纤维变性增厚部分切除即可。(3)滑膜肉芽肿2例。病变均位于外侧滑膜。术中见肉芽肿如痔核，坚韧不易与滑膜分离，直径均约1 cm左右，屈膝时呈球状突入关节间隙。治疗时将其切除，不易出血。(4)关节游离体2例。均为软骨片组织，游离体位于髁间窝前，相当于前交叉韧带旁。1例为内侧，1例为外侧，大小分别为1.5 cm×1 cm×0.4 cm和1.5 cm×0.8 cm×0.3 cm。后者为纤维覆盖包裹。(5)软骨瓣1例。损伤之软骨分离呈片状，悬挂于股骨外髁，约1.0 cm×0.5 cm×0.3 cm，其游离端可因膝关节的活动嵌入关节间。切除后缺损的软骨边缘需以骨锉磨平，并注意勿伤及正常软骨。
2.术后处理与结果：术后24小时开始作股四头肌收缩锻炼。12天后开始下地活动，此时更应系统地进行股四头肌功能锻炼，以增强其肌力。随访1～13年，平均4.3年。疗效优(膝关节活动完全恢复正常、无肿痛)28例(63.6%)；良(膝关节无肿痛，但活动后有轻度疼痛等症状)12例(27.3%)；可(患者能坚持工作，但有较明显的疼痛等症状，需服用药物)4例(9.1%)。疗效优良40例，占90.9%。
讨 论
一、误漏原因和鉴别要点：目前虽有关节造影、B型超声波、CT、核磁共振、同位素显像等检查，但因不能直接观察到膝关节内病变，诊断仍缺乏可靠性。本组中26例分别做过B超、CT、核磁共振检查，均提示了假阳性依据。关节镜检查虽然能直接观察到膝关节内的病变，但其需要切开关节腔及具备相应的设备和技术，故还未被普遍应用于临床。因此，半月板损伤的诊断目前主要依赖于患者的病史、症状和体征，而某些非半月板源性膝前痛的临床表现多与半月板损伤相类似，这是造成误诊的主要原因。相似之处首先表现在患者常有明显的外伤史，如皱襞综合征和髌下脂肪垫增厚，多由于外伤，致使滑膜皱襞、翼状滑膜、髌下脂肪垫等组织反复炎症、增生、纤维变性，而关节内的软骨片游离体和软骨瓣均直接为外伤致关节面软骨脱落引起，滑膜肉芽肿则由损伤之滑膜与血肿机化逐渐演变而成。以上病变组织又常可进入关节间隙扰乱关节活动而出现关节交锁和弹响，压痛肿胀也常在膝前部。患者长期的膝前痛，伸膝活动减少和减弱，股四头肌因而出现废用性萎缩。上述的外伤病史，关节交锁和弹响，膝前疼痛和压痛，股四头肌萎缩等临床表现常被骨科医生误认为是半月板损伤的临床特征，从而发生误诊。倘若半月板损伤和以上病损同时存在，因二者的症状体征可相互干扰，临床医生常首先考虑常见病和多发病，因此出现漏诊的机会就更多。在误漏诊病例中以皱襞综合征和髌下脂肪垫增厚最为多见，本组共39例，占88.6%。
二、术中和术后处理的关键：鉴于半月板损伤的临床诊断尚缺乏可靠的物理性诊断手段，因此半月板切除术应被视为一种边探查，边诊断，边处理的手术方式。术中应仔细辨别半月板有无损伤和损伤的部位，同时探查是否存在非半月板源性的致痛因素，并予以彻底清除病变组织、以免患者受再次手术之苦，这是术中处理的关键所在。本组有4例因术前漏诊，术中又未仔细探查，虽[1] [2] 下一页
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