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多发性创伤的急诊处理原则 |
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黄良夫
近年来，随着人类社会活动空间机械化程度不断提高，严重、多部位、多脏腑创伤发生率亦日趋增高，因创伤导致死亡人数，国内外统计，仅次于心血管病和癌症，美国每年死于创伤的人数超过12万；英国每年有各类创伤病人近400万，占人口总数据8～10%，其中死亡人数在14000人；据94年我国仅因车祸导致创伤统计人数达400万左右，死亡者占15万人。自从第一辆汽车闻世至今，已有112年历史，据联合国卫生组织统计，累计因车祸创伤死亡人数已逾4000万，因此，创伤病人的急诊处理，已成为创伤外科非常重要、突出的问题。
一、创伤病人分级：根据Kirkpatriok、Ogawa等氏经验，根据伤情按部位和创伤程度，用数字标出，叫做创伤指数。如表所示：
记 分 1 3 5 6
部 位 四 肢 背 部 胸 部 头颈、腹部
创伤类型 撕裂伤 挫 伤 穿刺伤 钝性打击伤
心血管情况 外出血 BP：100/60 mmHg BP：＜60 mmHg BP：0/0 mmHg
脉 搏 P：100～140/分 P：＞140/分 P：＜55/分
呼吸状况 胸 痛 呼吸困难 青 紫 窒 息
神 志 思 睡 眩 晕 半昏迷 昏 迷
伤病员的伤情指数记录，有利于创伤病员自出事地点，送至有条件处置复杂创伤病人的医疗单位，专科处置医师有一较迅即对伤情的了解，便于对事故大，灾情重，创伤病人多的情况下，作出合理的处置方案，提供依据。1.轻伤：指数在2～9，不须住院，在急诊室观念处理。2.重伤：指数在10～15，应住院治疗处理，一般无生命危险。3.严重伤：指数在17～20，必须住院，立即处理，死亡率高。4.危重伤：指数在21以上，立即救治，死亡率极高。指数在17以上者，大多存在多发性创伤。伤情指数测记，亦有利于基层医务人员在输送途中，就可按伤情轻重，分送至不同医疗单位，以保证重危伤员得到优先处理。
二、伤员到达急救中心或急诊室后的处理：1.清理呼吸道；2.止血；3.闭合胸部开放伤；4.数分钟内做到脱去外衣；5.将伤员移至治疗台上(要按颈椎骨折搬运)；6.建立静脉输液通道；7.取血作血型交叉试验、配血；8.要在10分钟内对伤员进行重点检查，明确创伤部位；9.了解抢救治疗过程；10.决定下一步抢救顺序；11.组织有关专科医师会诊；12.三十分钟内做好复苏、抗休克及有关专科手术前的一切准备，明确伤情处理顺序。
三、多发性创伤的检查和诊断：
多发性创伤的损伤部位多，开放伤和闭合伤并存，明显伤和隐蔽伤并存，不同系统伤的症状和体征互相影响，有多发性创伤伤员往往不能自诉伤情，因此误诊率较高，根据Chan氏对327例多发伤的统计，急诊时漏诊率达12%，原因除上述因素外，尚有以下关系：(1)未能按常规进行临床检查。(2)未正确进行X-Ray，CT及MRI检查。(3)收错病房，且未做系统检查。
1.一般检查：神志、面色、呼吸、外出血部位、出血量、伤肢姿势、伤处污染程度。2.紧急情况下重点检查：
(1)颈椎骨折、脱位，颅脑伤、颔面部伤时易同时发生。
(2)膈疝、腹腔脏腑伤，高速腹部撞击伤时易发生。
(3)腹膜后血肿出现的腹膜刺激症状易误诊为腹腔脏腑损伤。
(4)股骨近端骨折可能伴髋关节脱位。
(5)肋骨骨折易合并发生气胸，血气胸。
(6)瞳孔不等大，意味着颅内血肿等压迫征象。
(7)输液后仍无尿(导尿)，应考虑膀胱破裂。
(8)骨盆后壁骨折，脱位应视为后腹膜大量出血。
应进行针对性局部穿刺、X-Ray透视、摄片、CT、MRI、B超、血化检查等手段给予确诊，对于一时不能明确诊断者，应予严密观察。
2.急诊医师应记住“CRASHPLAN”，以便尽可能达到不漏诊。
C=心脏 R=呼吸 A=腹部 S=脊柱、脊髓
H=颅脑 P=骨盆 L=四肢 A=血管 N=神经
3.伤情稳定后的系统检查：急诊阶段经早期检查，可防止严重创伤的漏诊，因此在伤情经初步处理病情稳定后，或在伤后数天内，应再进行一次详细的全面检查，以纠正可能潜在的漏诊和诊疗上存在的问题。
四、创伤性休克的早期处理：
创伤性休克是机体遭受外界强大暴力，重要脏器损伤伴大出血基础上，附加疼痛、疲劳、寒冷或高温、精[1] [2] 下一页
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