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侵及浆膜胃癌术后大剂量5 |
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孙鑫荣 俞建平 陈钟秀
在国内，临床经治的胃癌病例中80%以上属进展期，其5年生存率徘徊在30%左右。腹膜转移复发是影响胃癌疗效的主要因素之一。Sugarbaker提出腹腔内使用化疗药物可明显降低腹膜表面复发，提高胃肠道癌的术后生存率［1］。本研究应用大剂量5-氟尿嘧啶(5-Fu)对35例病理证实为浆膜受侵犯的胃癌进行术后早期辅助腹腔内化疗(Early Poststoperative Intraperitoneal Chemotherapy,简称EPIC)，以期杀灭腹腔内脱落的游离癌细胞及亚临床腹膜转移灶，提高胃癌的手术疗效。现对其可行性及临床意义初步总结如下。
临床资料
1.一般资料 一组共35例，其中男21例，女14例；年龄最小32岁，最大71岁，平均年龄51岁。
2.病变类型 胃窦部癌24例，胃体癌8例，贲门癌3例。大体病理类型：Borrman Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型21例，Ⅳ型3例。组织学类型：腺癌27例，未分化癌6例，印戒细胞癌2例。腹膜转移情况：3例可见腹膜弥漫分布的白色粟粒样结节。35例镜下均可见肿瘤细胞已侵犯浆膜，其中5例侵犯胰包膜，3例侵犯横结肠系膜根部，1例侵犯肝左叶，肝多发性转移2例。病理分期：TNM Ⅲa期9例，Ⅲb期15例，Ⅳ期11例。
3.手术方式 R2根治性切除术23例，联合脾及胰体尾部切除术2例，联合左肝叶切除术1例，姑息性全胃切除术3例，姑息性胃部分切除术5例。消化道重建方式：Billroth Ⅱ式21例，Billroth Ⅰ式7例，食管空肠吻合Lahey氏重建术5例，近侧半胃切除后食管残胃吻合术2例。
4.腹腔内化疗管的放置方法 手术关腹前，对术中疑有肿瘤侵犯浆膜的病例，于脐下1 cm处作长0.8 cm皮肤切口，置入直径0.5 cm硅胶管一支于脐周腹腔，置入长度为5 cm。硅胶管应与皮肤妥善固定。硅胶管最好于皮下潜行1 cm再入腹腔，如此可防止以后化疗药液渗漏。
5.药液组成及给药方法 药液组成：5-Fu(按30 mg/kg体重)，庆大霉素16万单位、肝素10 mg加入1.5 L林格氏液中。术后第7天，待患者肠功能恢复，一般情况稳定后即可进行治疗。将上述一组药液从硅胶管快速注入腹腔，2小时内输完，输完后嘱病人左右侧及仰卧各30分钟，使药液均匀分布。每日一剂，5天为一疗程，每月一疗程，3个疗程后改其他辅助化疗。治疗期间应定期复查血常规、肝肾功能。如血白细胞低于3.0×109/L，可用人粒细胞集落刺激因子格拉诺赛特(G-CSF)保驾治疗。
6.结果 35例中33例完成了全部疗程。未能完成全部治疗的有2例。其中1例因第二个疗程中出现寒战高热，腹痛，腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张，腹腔穿刺液为脓性，脓液培养为金黄色葡萄球菌，证实并发化脓性腹膜炎。拔管后经抗生素治疗痊愈出院。另1例于第一个疗程结束后第5天，突然出现剧烈的阵发性腹部绞痛，疑机械性肠梗阻，当即拔除腹腔化疗管，病人腹痛症状立即消失，此后未再发作。测量该病人腹腔化疗管在腹腔内的长度达20 cm，估计该病人的腹部症状与腹内过长的化疗管有关。本组未出现吻合口瘘，肠穿孔，切口裂开，切口感染，十二指肠残端瘘，腹腔内出血等并发症。未出现因严重的化疗副反应而终止治疗的病例。本组35例均获得随访，平均随访时间为3年。随访主要手段为B-US、CT。共发现临床腹膜复发4例，发病率为12.1%，其中术中发现腹膜有白色粟粒样结节的3例均于术后一年内复发。肝转移和腹膜后淋巴结转移4例，发病率为12.1%。
讨 论
采用EPIC的理由是在胃癌术后腹膜转移仅次于手术部位复发而居第二位。在胃癌术后各型复发中，腹膜转移约占50%［2］，是影响胃癌手术效果的主要因素。有关腹膜转移的机理，Sugarbaker［3］等在1989年提出肿瘤细胞诱陷假说，指出胃肠道癌复发分为两种不同情况：一种称为“肿瘤转移”，指术前已经存在淋巴或血行转移；另一种称为“肿瘤扩散”，指切除原发病灶时不可避免的创伤导致的肿瘤播散。进入切除部位和腹膜腔的肿瘤细胞可能来自肿瘤本身，如癌肿侵及浆膜，穿透性肿瘤或肿瘤与邻近器官浸润，切缘癌残留等；也可来自横断的淋巴管或溢出的静脉血，此外还可来自肠腔内脱落的肿瘤细胞。由于术后创伤所致腹膜损伤，局部纤维素的渗出为游离肿瘤细胞生长，逃避宿主防御机制的攻击和全身化疗的作用。创造了条件后数天，大量参与修复过程的炎症细胞浸润至纤维基质中，释放大量生长因子刺激成纤维细胞长入和毛细血管形成，同时也促使[1] [2] 下一页
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