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外伤性肝破裂37例诊治分析 |
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肖丹宇
我院于93年6月至97年2月共收治外伤性肝破裂37例，均手术治疗。现将体会报告如下：
临床资料
一、一般资料：本组37例，男29例，女8例；年龄最小5岁，最大56岁。闭合性损伤36例，开放性损伤1例。致伤原因：撞击伤25例、坠落伤8例、压伤1例、刀刺伤1例、钝器击伤2例。伤后就诊时间20分钟～23小时，平均5.5小时。
二、临床表现：本组均有外伤史，其中32例伴有休克，占86%，本组均给腹腔穿刺术，第一次抽出不凝血者30例，占81%，第2次或2次以上腹腔穿刺者占16%。术前明确肝破裂者30例，占81%。术中发现合并肝破裂7例。腹腔内出血量600～3500 ml，平均1 700 ml。
三、损伤部位、程度和合并伤：本组37例中，右肝损伤27例、左肝损伤10例，二叶损伤为3例。损伤程度按美国创伤外科协会(AAST)标准分级［1］：Ⅰ级8例，占21%；Ⅱ级14例，占38%；Ⅲ级11例，占30%；Ⅳ级3例，占8%；Ⅴ级1例，占3%。合并伤包括：四肢骨折16例，颅脑外伤9例，肋骨骨折6例，血气胸3例，脾破裂5例，胃破裂2例，外伤性膈肌破裂1例，肾挫裂伤伴后腹膜血肿4例，胰腺挫裂伤2例，十二指肠破裂1例。
四、手术方法：本组37例，其中单纯丝线缝合8例，缝合止血加明胶海绵或可吸收止血纱布填塞14例，大网膜填塞加缝合7例，不规则肝清创或不规则肝切除加大网膜包裹缝合6例，大网膜填塞缝合加肝固有动脉结扎1例。本组缝合止血时，明胶海绵、可吸收止血纱布或大网膜填塞等，可防止缝线对肝脏组织的切割。术中腹腔引流置管一根有31例，放置二根或二根以上5例。
五、治疗结果：本组37例，治愈35例，治愈率94%。死亡2例，其中1例第二肝门处，粉碎性破裂，出血量大，死于手术台上；另一例肝严重破裂，术后继续出血，腹胀明显，经抢救36小时后死亡。
讨 论
肝损伤的患者，常常伴有其他系统和脏器的损伤，合并伤的症状又可掩盖肝外伤的临床表现，易造成漏诊和误诊。腹腔穿刺术是早期诊断腹腔内出血的快捷、方便和最有效的方法。本组9例颅脑外伤的病人，早期伴昏迷7例，均依靠腹腔穿刺术诊断腹腔内出血。Rebb s［2］建议：对所有复合伤的患者，特别是神志不清的要作常规腹腔穿刺术。随着物理检查手段的多种方法在临床上的开展，可提高诊断正确率。本组32例伴休克的病人，B超检查21例，占总数的57%。
对手术治疗方法的体会：1、肝破裂的裂口小于4 cm，深度在1～2 cm以内，可用电凝止血、丝线间断或“8”字缝合。在裂口4～10 cm以内，深度大于3 cm以上者，可用明胶海绵或可吸收止血纱布填塞、丝线缝扎，创面可覆盖大网膜。2、对创口大于8～10 cm的肝破裂者或破裂呈不规则，可行清创性切肝，创面的血管和肝内胆管缝扎，经大网膜填塞后缝扎包裹。清创时可用胶管对第一肝门进行暂时性阻断，以控制向肝血流，时间一般在30分钟以内。3、对清创性肝切除补术者，创面仍有出血，可考虑肝固有动脉结扎。4、术中在处理肝损伤后，需仔细探查腹内其他脏器和后腹膜，特别是注意有无十二指肠损伤的存在，因降部位于后腹膜不易发现。本组1例十二指肠损伤，在降部周围有血肿，经Coker s切口后才发现降部的损伤。同时对后腹膜血肿者，尚需考虑肾挫裂伤的存在。本组一例给肾切除。5、在单纯的肝外伤患者，如血源一时性供应困难时，经肝血回输也十分有效，只要过滤后加抗凝剂和少量地塞米松，未见不良反应。本组7例使用肝血平均800 ml。这对避免血源浪费，降低医疗费用，十分重要。
作者单位：浙江省余杭市第一人民医院普外科 311100
参 考 文 献
1 Feliciano DV,Padwter HL.Hepatic trauma revistied.Curr Prabl Surg,1989,7:459.
2 Rebb s SF,et al.Blumt trauma of abdominal organ.Am J Sung,1995,7:403.
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