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胆管残余结石处理探讨 |
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詹银楚 徐集麟 胡海坤 余耀生
肝管残留结石时有发生，仍是临床的难题。本文就我院自1990年1月至1998年10月间收治的72例胆道残余结石的治疗方法和结果进行分析，并结合文献资料作一探讨。
临床资料
1.一般资料 72例中，男37例，女35例。年龄23～73岁，平均44.56岁。病程1～23年，平均10.5年。既往有二次以上胆道手术史者26例，占36.11%，其中2例系胆肠Roux-en-Y吻合术后再手术。
2.结石及合并胆管狭窄的分布 本组胆总管结石19例，左肝管结石37例，右肝管结石8例，左右肝管均有结石8例。发现肝胆管狭窄45处，其中左叶狭窄33例(占74.5%)；右肝管狭窄5例(占11.70%)，胆肠吻合口上方左右肝管狭窄2例。
3.处理方法 分非手术治疗和手术治疗两组。非手术组中，14例行胆道镜取石，8例胆总管结石患者行内窥镜乳头切开(EST)取石，4例急性腹痛病人行PTCD，待全身情况好转后手术治疗。手术组中，肝左外叶切除“T”管引流28例；肝左外叶切除，左肝管空肠Roux-Y吻合4例；肝左外叶切除，肝总管，左右肝管切开整形胆肠Roux-Y吻合8例；肝总管，右肝管切开整形，胆肠Roux-Y吻合术6例；右肝实质切开“T”管引流2例；胆肠Roux-Y吻合口切开，左右肝管取石2例；胆总管切开取石“T”管引流1例。
4.治疗结果 非手术组26例中，14例胆道镜取石，最多一例取18次，全部取净。8例EST取石病人，7例成功，1例失败。手术组共51例，包括4例PTCD术后及1例EST取石失败病人，术后残留结石计7例，残石率13.72%。两组合计，总残石率为9.72%。随访3个月至8年，按目前疗效标准，优良率85.71%。
讨 论
一、残余结石的非手术治疗
1.胆道镜取石 胆管残余结石的发生率仍很高，人们试图以手术方式来解决，但未能取得满意的效果，国内曾广泛开展中西医结合疗法，仅能获得部分效果。胆道镜的临床应用为胆管残余结石的治疗开避了一条较理想的途径。本组14例全部取净，与张宝善报道的99.23%，日本胆镜专家山川达郎报道的97%的结果相近［1］，效果满意。我们的体会是：(1)术后须放置较粗的“T”管，并通过最短途径引出体外，建立起一条粗、短、直的通道。(2)术中置“T”管后周围须放置大网膜，以防窦道壁缺损。(3)取石时间一般为术后6周后开始，每次取石时间应少于2小时，或术者感窦道阻力增大，进出镜困难时应及时停止，留待下次再取。(4)Ⅱ级以上胆管的残余结石，镜下常不易被发现，但沿絮状物寻找结石部位，常能获得满意效果。(5)对于嵌顿性结石，可采用活检钳将结石咬噬变小后取出。虽然我们曾对有肝管狭窄的病人采取上述措施可将结石取净，但对胆管狭窄较严重的病人，取最还是手术治疗。
2.EST治疗胆道残余结石 EST以其无需开腹，创伤小，痛苦少，恢复快，效果可靠等优点而日益受到广泛重视。周永碧等［2］报告37例EST中，胆道残石27例，Oddis括约肌狭窄10例，成功33例，成功率89.10%。本组行EST取石8例，成功7例，成功率87.50%。
3.PTCD 对胆管残余结石嵌顿引起的急性腹痛，黄疸病人，可选用PTCD以解燃眉之急。因有的病人来院时身体情况较差，不能耐受较大的手术，PTCD可以暂缓症状，待全身情况好转后择期手术。本组有4例病人先行PTCD以渡过危急期后行择期手术，效果满意。目前国内外均有报道用经皮肝穿刺肝内胆管扩张取石术［3］(PTCS)。此法可用于多次胆道术后或患者一般情况较差，不能耐受手术等情况。PTCD或PTCS的缺点是有一定的创伤性，且有胆汁渗漏可能。
二、胆管残余结石的手术治疗
肝切除是治疗肝内胆管结石的主要方法，但还需配合肝内狭窄胆管的切开整形，胆管空肠吻合治疗，才能减少结石的残留和复发。
1.肝叶切除 本组行左外叶切除38例，有4例术后左叶仍残留结石，其中2例需再次行左肝内叶切除。右肝残余结石3例，残留率更高，究其原因与肝叶切除的范围选择不当有关。对于左叶结石或同时合并右叶各段支结石病人，往往满足于简单的左外叶切除，实际上不少病例需作左半肝切除，或有时还需要切除右肝段才能获得彻底的治愈［4］。
2.高位胆管的切开和整形 肝门部胆管“Y”形切开是处理肝总管及Ⅰ级肝管狭窄[1] [2] 下一页
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