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Savary |
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郭林林 王昌泉 薛卫红
我院自1996年6月至1999年6月，采用Savary-Gilliard探条扩张器,对58例食管狭窄患者进行182次胃镜下扩张治疗，获得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 男40例，女18例；年龄29～73岁。狭窄部位：食管上段20例，中段26例，下段12例。原因：食管、贲门癌术后吻合口瘢痕狭窄41例，食管、贲门癌（包括术后复发）8例，食管癌放疗术后9例。58例患者均以吞咽困难为主诉,吞咽困难按stooler标准分级［1］,2级14例，3级38例，4级6例。狭窄口直径2～6 mm，狭窄长度5～50mm不等。就诊最短15天，最长6年，大多在1～3个月。
1.2 器械 OlympusGIF-XQ20、XQ40纤维胃镜。Savary-Gilliard扩张器（江苏常州智业医疗仪器研究所生产），全套扩张器有7个型号，分别为5、7、9、11、12.8、15mm。
1.3 方法
1.3.1 术前准备 常规X线食管摄片及胃镜检查，确定狭窄的部位、程度、长度及性质。术前准备和胃镜检查同，含服利多卡因胶浆，向患者作好解释以取得合作，对少数疼痛敏感的患者肌注度冷丁50mg。
1.3.2 操作方法 将胃镜先插到食管狭窄部位，观察病情，然后经活检孔插入导丝缓慢通过狭窄环（段），固定留置导丝退出胃镜，选择适当外径之探条，串在导丝上，沿导丝推进探条扩张器，适力通过咽部及狭窄部，勿使暴力。每次留置3～5分钟后，以狭窄部为中心，缓慢提拉3～4次，每次提拉长度5～6cm。随后依次加大探条外径，将狭窄部扩到直径12.8cm左右，最后连同扩张器及导丝一起取出。再行胃镜观察狭窄处扩张后的大小及出血情况，发现渗血较多时可用微波凝固止血。术后观察12～24小时，注意有无食管破裂及出血。一般术后2～4小时即可进流质饮食，次日可进半流质并逐渐过渡到软食，同时服用H2受体拮抗剂及庆大霉素、激素混合液。
1.4 疗效判断标准 参照厉有名［2］的标准，结合笔者的体会拟定如下：根据扩张前后狭窄口直径倍数，大于2倍吞咽困难完全消失为显效；2～1.5倍吞咽困难改善1个等级或1个等级以上(按stooler分级法)为有效；小于1.5倍或吞咽困难无改善为无效。
2 结 果
2.1 治疗效果 3年间共进行食管狭窄扩张术58例，共182例次。扩张成功181例次（99.5%)，其中显效41例(70.7%)，有效14例(24.1%)，无效3例(5.2%)，总有效率94.8%。
2.2 随访 本组患者随访1年，41例吻合口瘢痕狭窄的患者中35例经1次扩张未见复发，4例经2～4次扩张，进食均保持在0～2级，2例扩张5次后改置食管支架。9例食管癌放疗术后患者,5例扩张4次,3例扩张5～7次，进食保持在2级，另1例扩张2次后癌复发拒绝治疗死亡。8例癌性狭窄,除1例因癌肿块完全覆盖吻合口，无法插入导丝未作扩张治疗外，余7例均由扩张前狭窄口径2～5mm，扩张后增加到12.8mm，症状明显改善，但有效持续时间仅1～2个月，其中1例扩张后放置食管支架结合放疗1年仍存活，余6例分别于4～8个月死亡。
2.3 并发症 本组所有患者扩张时均有胸骨后轻微疼痛，扩张器拔出后大多消失，其中11例持续1～3天症状消失，10例有轻度咽喉部疼痛。17例扩张后狭窄部粘膜渗血较多，局部微波凝固治疗后无1例出现黑便或呕血。
3 讨 论
食管狭窄是胸外科和消化科的常见病，过去主要依靠外科手术治疗，近年来非手术疗法采用胃镜下高频电凝、激光、微波、扩张等治疗，均获得较好疗效，为食管狭窄的治疗开辟了一条新途径。而胃镜下电凝、激光治疗需要一定的技术设备，加之对狭窄段超过2cm的患者效果欠佳［3］,故在基层医院尚难开展。而Savary-Gilliard探条扩张器扩张术,不受狭窄长度及程度的影响，只要掌握操作要领，方法简单，疗效可靠，费用低廉，是基层医院治疗食管狭窄较易开展的方法之一。
在扩张治疗中，我们体会到：①凡各种原因所致的食管狭窄而出现吞咽困难者，均为扩张的指证,而手术后吻合口瘢痕狭窄为首选。因为吻合口狭窄的长度短，基本上在同一平面，当扩张器强行通过吻合口时，由于对狭窄部的瘢痕组织起松解及部分撕裂作用，使吻合口扩大，问题即迎刃而解。本组该类病人41例1次性扩张成功35例。对恶性狭窄扩张治疗仅为一姑息治疗，且持续时间短，需反复进行，有条件者应在扩张后置入带膜食管支架。②找准狭窄口放入足够长度的导丝[1] [2] 下一页
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