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再谈乙型肝炎病毒相关肾炎的发病机制和临床诊断标准 |
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炎、高滴度抗核抗体或Sm抗体阳性。南京军区总医院在确诊为狼疮肾炎的患者肾组织中,查出了很高的HBV抗原阳性率［2］。结合该类患者低补体血症常见,RF、ANA阳性者亦较多等免疫学异常［19］,推测HBV相关肾炎在发病机制上与狼疮肾炎有相似之处,提示有可能通过自身免疫而致病。另外,由于HBcAg具有对T细胞的免疫原性,从而招致T细胞的攻击而造成免疫杀伤［16］,改变靶细胞膜的抗原决定簇,引起自身免疫反应。此外,郭怡清在《乙型肝炎病毒相关肾炎》一文中提到HBV感染后,可在体内出现多种自身抗体,如抗DNA抗体、抗细胞骨架成分、抗肝细胞膜特异脂蛋白抗体、抗鼠肾小管刷状缘抗体等［3］。
1.5 遗传因素与机体免疫系统功能缺陷 邹万忠等［5］用免疫组化方法检测47例HBV感染伴有肾小球疾病的患者肾组织内HBV抗原的分布状况,发现14例HBV抗原阳性,其中儿童占11例,远高于成人发病,这可能与儿童的单核巨噬细胞系统清除免疫复合物的功能不健全有关。由于存在易感基因与免疫功能缺陷,机体不能产生高效抗体以中和体内的HBV抗原,容易转变为慢性HBV携带状态。循环中持续存在的游离抗原与抗体有利于免疫复合物的形成,进而导致HBV相关肾炎的发生。
2 临床诊断标准
HBV相关肾炎病理类型以膜性肾病为最常见,其次为膜增生性肾炎。儿童的发病率远高于成人,临床多表现为肾病综合征或无症状性蛋白尿,常伴镜下血尿,亦可有肉眼血尿。少数病例可有肾功能损害。部分有肝功能障碍,大多数无明显肝炎病史,补体C3常下降。
关于HBV相关肾炎的诊断,目前尚无统一的标准。日本服部新三郎等［10］于1980年提出本病确诊必须具备6个条件:①有蛋白尿、血尿等肾炎表现;②有乙型肝炎病毒感染的证据,如血清HBsAg、HBcAb阳性等;③肾组织免疫荧光检查有乙型肝炎抗原、IgG和C3沉积;④电镜检查肾小球毛细血管壁基底膜外侧或内侧有致密物质沉积;⑤由肾组织浸出的IgG为HBsAg特异性抗体;⑥血清中有免疫复合物存在。我国于1989年10月在北京召开的乙型肝炎病毒相关肾炎专题座谈会上,一致认为可暂借鉴试用下列三条标准进行诊断:①血清HBV抗原阳性;②患肾小球肾炎,并可除外狼疮肾炎等继发性肾小球疾病;③肾切片中找到HBV抗原。并一致指出肾小球中找出HBV抗原是诊断HBV相关肾炎的最基本条件。但是肾切片上HBV的检出率差别很大,在血清HBsAg阳性的肾炎患者中,检出率从30%到55%;血清阴性的患者中,检出率以2%至42%。这种差别可能与检测技术的特异性和敏感性及抗血清的质量有关。由于儿童极少患膜性肾病,且儿童膜性肾病中绝大多数为HBV相关肾炎,因此,对儿童患者,只要具备以上①、②两条,尽管未查肾组织中HBV抗原,仍可拟诊为HBV相关肾炎并进行诊治［2］。林善锬等［18］为提高HBV相关肾炎的诊断率,提出以下4条措施,值得临床医务工作者借鉴,现列举如下:①重视对肾炎患者的肝炎接触史及肝炎史的询问;②对肾炎患者常规测定血HBsAg以及进一步测定乙型肝炎病毒其他抗原抗体系统;③肾病综合征或病程迁延者,糖皮质激素不敏感者,要注意除外乙肝性肾炎的可能;④对肾活检组织病理标本,常规开展HBsAg免疫病理检查。■
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