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再谈乙型肝炎病毒相关肾炎的发病机制和临床诊断标准 |
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孙茂明 任凤云 伊方善
自1971年Combes等［1］首次报道1例肝炎病毒(HBV)相关性膜性肾病后,HBV感染与肾小球肾炎的关系引起了各国学者的普遍关注。我国自1979年以后,也对HBV感染与肾小球肾炎的联系进行了大量研究。有关HBV相关性肾炎,尤其是HBV与儿童膜性肾病之间的关系已得到大多数学者公认。我国于1989年10月在北京召开的乙型肝炎病毒相关性肾炎座谈会上,将本病命名为“乙型肝炎病毒相关肾炎(Hepatitis B Related Glomerulonephritis,简称HBV相关肾炎)”［2］。我国为HBV感染高发区,据统计,在住院的肾小球肾炎中,血清HBV标志物阳性者占15.6%,小儿更高［3］。有人统计,乙肝病毒感染后肾炎的发病率占肾小球肾炎的10%～65%［4］。由此可见,HBV与肾小球肾炎关系密切。现综合国内外文献,就HBV相关肾炎的发病机制与临床诊断标准综述如下。
1 发病机制
关于HBV相关肾炎的发病机制,目前仍未完全清楚,可能有以下几种方式致病。
1.1 HBV循环免疫复合物在肾组织内被动滞留 HBV感染人体后,依次在血清中形成抗-HBc、抗-HBe、抗-HBs,就可能在循环中形成免疫循环复合物(CIC),沉积于肾小球毛细血管袢,激活补体造成免疫损伤。此点已为大多数学者所公认［1,4～10］。动物实验亦早已证实注入HBsAg可诱发狒狒免疫复合物性肾炎,肾组织出现HBsAg及免疫球蛋白沉积［11］。但是,动物实验亦证实,只有所形成的循环免疫复合物分子量不超过1×106,方能穿过GBM沉积于上皮下［3］。邹万忠等［5］观察证明,乙型肝炎病毒相关性肾炎中,HBeAg检出率最高(13/14),这显然与HBeAg的分子量有关。经测定,HBeAg和IgG形成的免疫复合物分子量为3×105,可以进入上皮下,构成沉积物,导致膜性肾病。张月娥等［12］应用免疫荧光技术检测显示,对膜性肾病而言,HBsAg和HBeAg均起重要致病作用。有文献报道［13］,S基因编码的主要蛋白分子的二聚体,具有完整的HBsAg活性,分子量小于105,有可能透过基底膜,参与上皮细胞下免疫复合物的形成,进而介导膜性肾病的发病。而HBsAg(3.7～4.6×106)、HBeAg(8.5～9.0×106)分子量大,且带有负电荷,不易透过基底膜沉积于上皮下,而是沉积于内皮下和系膜区引起膜增生性肾炎和系膜增生性肾炎［3］。
1.2 原位免疫复合物形成 近年来,不少学者［14］认为HBeAg可作为种植抗原,通过非免疫机制穿过基底膜定位于上皮下,免疫复合物在原位形成,造成免疫损伤而引起膜性肾病。此点亦为Alder等［15］通过动物试验研究所证实。循环中持续存在的游离抗原和抗体有利于这种免疫复合物的形成。慢性HBV携带状态为其发生提供了可能。
1.3 病毒直接感染肾脏细胞 关于HBV在肾脏中是否通过复制直接致病,以往均获阴性结果［2］。方利君等［16］应用Southern吸印转移及分子杂交技术在2例乙肝病毒相关肾炎患儿的肾活检组织中提取到HBV-DNA。郎振为等［4］应用套式聚合酶链反应技术对11例乙肝患者的肾组织进行检测,其中有8例发现有HBV-DNA存在。汪年松等［7］应用Southern印迹分子杂交技术亦在1例IgA肾病患者的肾组织中发现HBV-DNA。冯江敏等［17］应用原位核酸杂交技术在26例肾活检组织中,发现8例HBV-DNA阳性,并且发现阳性者可见肾小管上皮细胞浆内、肾小球内皮细胞、系膜细胞浆内、肾间质小动脉壁平滑肌细胞浆及某些浸润的炎性细胞浆内均可见茶色粗颗粒沉积。从而进一步证明了肾组织上不仅有HBV-Ag HBV-DNA存在,而且揭示了HBV-DNA可以存在于肾组织细胞浆内。有人认为,这种浆形HBV-DNA是单股DNA,是HBV-DNA复制过程中的中间产物,据此推测HBV-DNA在肾脏有原位复制的可能。同时冯江敏等还发现HBV-DNA阳性的细胞周围75%的病例伴大量细胞浸润,与阴性组相差显著,并可见成簇的肾小管上皮细胞变性坏死,提示HBV诱导了细胞免疫的发生。
1.4 HBV通过自体免疫反应致病 近20年来,人们发现HBV除了引起肝炎、肝硬化及肝癌外,还能造成一系列肝外损害,如关节炎、结节性多动脉炎、荨麻疹和肾小球肾炎［8］。中国医科大学第一附属医院的研究发现,大部分HBV相关肾炎病例合并有血管炎［2］。林善锬等［18］观测32例经免疫病理证实为乙肝性肾炎患者中,有17例有发热、面部蝶形红斑、多发性浆膜[1] [2] 下一页
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