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硬脑膜动静脉瘘血管内栓塞治疗的护理

梁志翔 蔡仲华

  硬脑膜动静脉瘘(DAVF)占脑血管畸形的10%~15%,以往主要选择手术治疗。随着介入治疗的发展,1996年1月至1998年1月,我院采用经皮穿刺股动脉(电视监护下)插管行血管内栓塞治疗DAVF 24例,报告如下。

  1 临床资料

  24例中男13例,女11例,年龄10~61岁。病史1~18年,12例有外伤史。24例病人治疗前均在本院进行全脑血管数字减影造影(DSA),通过造影全部准确显示脑血管动静脉瘘口的部位、类型影像。其中7例病人MIR检查发现颅底、顶枕部、小脑表面血管有血液流空现象。7例发生蛛网膜下腔出血,临床表现以头痛为首发症状17例,占70.8%,视力下降10例,占41.7%,共济失调及失语各1例,各占4.2%。

  2 栓塞方法

  采用经皮穿刺法。在神经安定镇痛麻醉及全身肝素化下行脑血管造影后,选用TRACKER型10~18F脑血管内栓塞专用微导管,根据病变血管部位,经股动脉插管颈内或颈外动脉椎动脉脑膜支大脑中动脉分支,找到供应“脑动、静脉瘘”血管,在病灶内注入脑血管内栓塞专用真丝段1~2 cm或40%NBCA(脑血管内栓塞材料,用碘笨酯稀释)进行栓塞。

  3 结果

  由颈外动脉和锁骨下动脉分支供血者18例,栓塞后达到影像(解剖)治愈;同时伴有颈内动脉和椎动脉脑膜支供血者6例,超选插管到位并成功栓塞,经脑血管造影血管瘘病灶85%消失。随访3个月至1年,无复发21例;头痛症状明显改善2例;死于其他疾病1例。

  4 围手术期护理

  4.1 术前病人健康教育 脑血管内栓塞治疗方法是近年来开展的介入治疗新技术。本组有13例病人对自身疾病知识缺乏;18例病人对治疗方法可选择性不了解;11例病人对自身疾病、治疗选择有所认识,但对康复效果期望过高;3例病人抱着侥幸心理接受治疗。通过术前交谈,有针对性地进行健康教育,解释脑血管内栓塞治疗技术的先进性和安全性,术后恢复与病人的个体差异有关,使病人对治疗护理有正确认识,以减轻病人的心理压力,积极配合治疗和护理。
  4.2 术前准备 ①术前3 d完成病人必要的各项检查及核对辅助检查结果参考值(如影像结果、血液粘稠度、血气分析等),按时、按量给服术前药(如钙拮抗剂等)。②术前1 d清洁消毒穿刺野,消毒范围以脐部以下至双大腿内侧上1/3。做好碘、普鲁卡因过敏试验;配血、备血;准备术中用的真丝线、40%NBCA、肝素、鱼精蛋白、硝普钠等。③术前晚禁食8 h,保证睡眠,入室前建立静脉通道,留置导尿管,记录病人术前血压、视力、肢体肌力及足背动脉搏动情况,以备术后护理数据值对照。
  4.3 术后护理 ①体位。股动脉穿刺拔管后用手按压15 min,术后绝对卧床24 h,每2~3 h翻身1次,避免髋关节屈曲72 h,观察穿刺点局部有否渗血。②生命体征观察。建立监护系统,按危重病人观察外,还包括专科监测、术后视力对照、肢体肌力、足背动脉搏动强度、腹股穿刺点的观察。预防穿刺损伤血管壁引起的腹腔内大出血;同时与栓塞前血压值对照,按要求维持血压低于术前正常水平或降至术前基础压;血压>17/12 kPa按医嘱予降压处理。
  4.4 预防潜在护理问题发生 ①术后脑血管痉挛。本组2例栓塞24 h后,出现轻微口角抽搐、头痛,继之短暂意识障碍,考虑因栓塞剂刺激引起脑血管痉挛所致,经及时按医嘱使用镇静剂,并调节降压药的剂量后,症状缓解 。1例术后11 d出院,肌力恢复正常;另1例15 d出院,右上肢肌力1级,左下肢4级,生活基本自理。②脑过度灌注。脑血管栓塞后,使血流动力学发生变化,脑血管自动调节功能未能适应,而引起急性脑血管扩张渗血、脑肿胀等[1]。本组病人栓塞后常规用血压监护仪连续监测,予硝普钠降压,用微泵根据血压调节用量,有效控制血压维持在低于术前基础水平的2/3,保证单位时间内输入药量。本组18例使用硝酸甘油控制血压,将硝酸甘油20 mg溶于5%葡萄糖注射液100 ml中静脉滴注,滴速60~70 ml/h;8例用尼莫地平20 ml(4 mg)注入5%葡萄糖注射液中混合,滴注,2 mg/h,滴速10~12 gtt/min。本组无1例病人发生以上症状,有效地控制了脑灌注压。③脑水肿。术后24~72 h是脑水肿的高峰期,亦是控制栓塞后颅内压异常升高的关键期[2]。本组通过密切观察头痛、呕吐、视乳头水肿三主征的出现,术后常规使用脱水剂(甘露醇)、激素(地塞米松)、血管扩张

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