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冠状动脉搭桥术的麻醉 附205例报告 |
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～50mg/kg，乙托咪酯0.2～0.4mg/kg，芬太尼5～10μg/kg。肌肉松弛药主要用潘库溴铵0.15～0.2mg/kg，部分心率快(＞90次/分)病人则改用哌库溴铵0.15～0.2mg/kg。面罩通气，肌松后置入气管内导管，麻醉呼吸机通气，潮气量10～15ml/kg，频率10～12次/分。穿刺颈内静脉测中心静脉压(CVP)，并监测血气、电解质、血糖等。麻醉维持：静脉持续点滴芬太尼30～60μg/kg，潘库溴铵0.15～0.2mg/kg或哌库溴铵0.1～0.15mg/kg。间断吸入安氟醚(1.0%～1.5%)辅助。部分病人静脉复合安定、氟哌啶等。
麻醉后对高血压或不稳定型心绞痛病人均静脉点滴硝酸甘油(1～3μg.kg-1/min)或硝普钠(0.5～2μg.kg-1/min)。术中根据血压、CVP、尿量输入乳酸林格式液和5%葡萄糖(10～15ml.kg-1/h)。本组除10例在非体外循环下手术外，其余均在中度低温体外循环下完成搭桥术。
体外循环时间平均为132.6±71.4分。升主动脉阻断时间平均86.3±42.4分。开放升主动脉后心脏自动复跳86例(42.0%)，电击复跳119例(58.0%)。体外循环后对年龄大于65岁和心功能Ⅲ级以上的82例病人采用多巴胺(2～8μg.kg-1/min)或肾上腺素(0.05～0.1μg.kg-1/min)辅助，将动脉平均压维持在8.5kPa以上。体外循环后有21例病人心肌收缩无力，血压难维持(动脉平均压小于8.0kPa)，进行二次全心转流或左心转流，将动脉平均压稳定在8.0kPa以上，有6例脱机困难者经用主动脉内球囊反搏后停机。本组无麻醉死亡。
讨论
冠状动脉搭桥术病人麻醉前用药量应偏重，以达到充分镇静。我们除常规肌注吗啡、东莨菪硷外，对紧张病人入手术室前1小时口服速可眠0.1g，对心绞痛频繁发作者，术前胸前贴硝酸甘油膜。监测心电图很重要，冠心病病人病情变化最先反应在心电图上，麻醉中应持续严密监测。本组中8例病人入手术室后主诉胸闷或心前区压榨痛，同时心电图ST段下降或抬高2mV。经立即面罩吸氧、静注安定10mg后有3例好转，另5例又经静脉滴注硝酸甘油10～15分钟后消失，心电图ST段回到基线。
冠心病病人的矛盾在保持氧供氧耗的平衡上［2］。麻醉诱导应力求平稳，尽量避免心肌氧耗的增加。心动过速和血压急剧升高可以增加心肌氧耗，而低血压则可减少氧供。我们对心功能好的病人选用安定或咪唑安定镇静，然后静注芬太尼，血压高的病人加用氟哌啶。对心功能Ⅲ级以上或EF＜50%心功能差的病人则用-OH、乙托咪酯、芬太尼诱导。对心率快的病人选用哌库溴铵，全组病人都平稳度过诱导关。
麻醉维持：我们采用大剂量芬太尼持续点滴，在切皮、锯胸骨、关胸等强刺激前吸入1.0%～1.5%安氟醚加深麻醉，体外循环中动脉平均压＞10kPa时，从人工肺管路加入安定10mg或氟哌啶5mg。
体外循环后低心排与围手术期心梗、心肌保护不完善、室壁瘤切除后心肌顺应性降低、术前心功能减低等因素有关［3］。在治疗上我们采用多巴胺治疗，体外循环全心或左心辅助，6例对以上措施不理想者则使用了主动脉内球囊反搏，收到了较好的效果。
体外循环使机体内分泌应激性增强，普通病人体外循环后血糖都可升高。糖尿病的病人术中输液不应包括葡萄糖［4］，我们对胰岛素依赖型糖尿病的病人，术中定时查血糖，根据结果用胰岛素调整，将血糖控制在11.2mmol/L(200mg/dl)以下。
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