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脑硬膜下血肿的Kernohan |
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王兴林1 肖红雨1 金晓茵1
急性颅脑损伤后，通常只注意脑损伤对侧肢体的运动障碍。但是，应引起注意的是在急性脑硬膜下血肿术后，出现同侧肢体运动瘫痪。同侧肢体瘫痪首先由Kernohan和Woltman报道，由于对侧大脑脚受压后引起大脑脚综合征。这一现象首先出现在原发性脑肿瘤患者，罕见于脑外伤及脑硬膜下血肿。Zafonte报道了急性脑硬膜下血肿术后，出现同侧肢体运动障碍〔1〕，我们进一步发现同侧颞叶中下部均有大面积脑软化，并对这一现象进行病理生理学探讨。
病例1 女，35岁，头部被三角铁击伤，一过性昏迷后神志清楚，1小时后呕吐1次，3小时后昏迷。CT检查：左额颞脑硬膜下大范围血肿，出血量约75ml，中线明显右移约2cm，左侧侧脑室消失，右侧侧脑室变窄。体检：左颞顶部头皮肿胀，动眼神经麻痹，对光反射消失，出现严重脑疝。Glasgow昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS）等级3/15。CT检查后约2小时急诊行脑硬膜下血肿清除术，术中抽出血液约100ml，术后昏迷34天。术后1个月CT检查：血肿侧基底节平面以下颞叶中下部大范围脑软化，面积约10.5cm2。术后32天进行康复训练及功能性电刺激每日各20min。体检：GCS等级3/15，气管切开，眼球偏向右侧，向左运动受限，四肢无运动，双踝跟腱明显挛缩。第1、2次治疗后，患者面部潮红，3次治疗后患者可发声，手指可运动，康复治疗80次后，双肘、腕、手指运动功能恢复，而双肩运动幅度受限，踝不能背屈。在搀扶下站立，四肢力弱，双踝跟腱明显挛缩，足跟不能着地，不能行走。Barthel指数55分，意识恢复正常。
病例2 男，28岁，酒后驱车撞入一辆停驶的大卡车的尾部，当时神志不清，头皮有一长约6cm的伤口，1小时后行清创缝合。CT检查：左额颞脑硬膜下大范围血肿，出血量约73ml，同侧侧脑室显示不清，对侧变窄，中线向右侧移位约1.3cm。体检：GCS等级3/15，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，1.5至2小时行急诊脑硬膜下血肿清除术，术后昏迷13天。脑血肿清除术后1个月CT检查：左颞叶中下部脑软化，面积约7.9cm2。2个月后行康复训练及功能性电刺激治疗每次各20min，每日1次。检查双上肢运动恢复，双下肢肌力弱，坐起后头昏，经康复治疗50次后，Barthel指数95分，半年后随访恢复到100分。
讨论： Kernohan和Woltman于1928年首先报道了对侧小脑幕上肿块，引起靠幕边缘的大脑脚受压，受损组织在大脑脚前面。此发现提供了小脑幕上肿块引起同侧肢体瘫痪的解释及Kernohan-Woltman切迹疝。在外伤中，这种现象继发于明显的脑水肿或出血，出血量达到一定程度后，引起脑组织明显受压及移位，导致对侧大脑脚受压，使来源于运动皮层的皮质脊髓束和皮质脑干束受损。皮质脊髓束在延髓下端交叉，部分传导束在延髓上交叉，靠近交叉水平上的对侧大脑脚受损，引起同侧肢体瘫痪。
另一方面，脑硬膜下大量出血后，颅内压增高，使脑干移位，引起脑干压迫性坏死或动脉梗塞，亦可出现同侧肢体瘫痪。典型的脑干损伤出现在脑干的上背侧部，引起严重的意识障碍〔2 ,3〕。我们治疗的2例患者术后昏迷时间分别为13天和34天。Kernohan-Woltman切迹疝损伤的部位在中脑的前外侧。对侧脑干损伤可由于颅内压增高，引起脑干移位，脑干撞击对侧的小脑幕边缘，导致对侧的反击伤或对侧压迫引起局部缺血性坏死〔4〕。
脑硬膜下血肿出血量达到一定程度，占据脑内空间，将脑组织由压力较高的部位挤向压力较低处，引起脑疝。脑疝按疝入的部位分为：大脑镰下疝、蝶骨嵴疝、小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、穿颅疝〔5〕。Marshall等认为同侧肢体瘫痪与小脑幕裂孔疝有关。严重的小脑幕裂孔疝，导致脑干移位和对侧大脑脚受压，引起Kernohan-Woltman大脑脚综合征。
脑硬膜下出血量多，占据脑内空间，向内、向下挤压脑组织。我们观察的2例病人中，出血量均在70ml以上。血肿向内的压力，由于有侧脑室存在，有缓冲对侧向内的压力作用。而向下产生的压力，部分作用于小脑幕上。小脑幕是一个近似半球形的结构，与脑组织接触的是球形面平均压强小，其反向作用力与血肿向下的压力交合在颞叶的中下部，在此部位产生一个较高的压力区。一方面使局部血管闭塞引起血供减少，产生缺血坏死；另一方面对颞叶脑组织的直接压力作用，引起脑组织挫伤、坏死(附图)。颞叶中下部位于皮质脊髓束和皮质脑干束之外，对肢体运动恢复影响不大。在CT检查上，出现大面积颞叶中下部脑软化，不要误诊为基底节脑软化，对病人的恢复提出质疑。临床上一位患颞叶中下部胶质瘤患者[1] [2] 下一页
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