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膀胱训练在截瘫患者康复中的应用 |
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程利荣1 林 琳1 王小红1
截瘫患者因脊髓损伤中枢神经传导中断致排尿障碍。为尽早帮助患者建立脊髓性膀胱自主排尿功能，作者在对截瘫患者护理中实行了膀胱训练，为诱发排尿反射加用了中医的穴位按压方法，提高了患者留置尿管拔除后第一次自主排尿的成功率，报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象
1990年～1996年我科收治的截瘫患者32例进行了膀胱训练。其中男性24例，女性8例；年龄18～60岁，平均41.5岁。脊髓损伤原因见表1。
表1 32例截瘫患者的病因分布
脊髓损伤部位 外伤 枪伤 肿物 畸型 合计
颈髓 3 0 0 0 3
胸髓 16 2 4 1 23
腰髓 3 0 1 0 4
骶髓 2 0 0 0 2
合计 24 2 5 1 32
膀胱训练的时间为椎管减压术后40天以后，泌尿系感染得到控制，留置导尿管拔除前。操作前护士要向患者解释膀胱训练的目的、方法、全过程以取得合作。
1.2 方法
1.2.1 膀胱充盈训练：氟雷氏尿管密闭式留置导尿，夹闭尿管，每3～4小时放尿1次。嘱患者每天饮水量不少于800ml。晚8点后不需再饮水。常规护理留置尿管。一般术后40～100天要训练1～2周，伤后半年以上要训练2～4周，特殊患者视膀胱充盈情况而定。
1.2.2 穴位按压诱导：以拇指按压双天枢穴(脐旁1.5寸)5min；中极穴(脐下4寸)5min，按压由轻到重，加揉法。每日按压诱导1次，连续3～5次。
1.2.3 Crede法挤压排尿：晚10点后拔管，垫尿垫，男性病人可戴自制消毒的塑料尿袋，以防尿失禁。晨7点护理人员穴位按压诱导后，一手掌触摸胀大的膀胱由底向体部环形按摩3～5min。双手重叠放在膀胱上慢慢向耻骨后下方挤压膀胱，手法由轻到重，忌用暴力，使尿挤出。脊神经损伤平面在腰以下者，可指导患者自己操作，取半坐位，深吸气后屏住呼吸，尽量缩紧腹部，双手重叠放于耻上，四指用力压迫，逼尿而出。若不成功可刺激大腿内侧、会阴部、龟头、肛门塞入开塞露引发排便动作，或在病情允许时坐便桶排便。每次开放尿管前按压膀胱使尿流出，记录每次尿量，要求达到尿量每次400ml左右。
1.3 训练成功的标准
挤压排尿量不少于每次留置导尿量的3/4。自主排尿后测残尿量50～100ml为成功，100ml以上者须再次留置尿管重复训练。
第一次排尿成功后，要指导患者及家属学会诱导、按压膀胱的排尿方法，每隔3小时左右挤压膀胱或诱导排尿1次，建立适合截瘫患者的排尿模式。
2 结果
上述方法训练的32例有效病例，1次排尿成功26例，占81.3%，其余6例中2例二次排尿训练成功，4例3个月内完成训练，无1例带尿管出院。见表2、3。
表2 病程与首次排尿成功的情况
开始训练时间 例 数 训练成功例数
30天内 60天内 90天内
术后35～90天 23 19 2 1
术后6个月内 6 3 3 0
术后1年左右 3 3 0 0
32 26 5 1
表3 损伤部位与诱导方法
损伤部位 例数 穴位按压 刺激外阴部 大腿内侧 排便动作
C3～C7 4 4 2 2 0
T11～L1 25 25 12 8 5
L2～S 3 2 0 1 0
合计 32 31 14 9 5
训练的开始时间病程最短的是1例脊髓瘤压迫致瘫的，术后35天的52岁的男性患者，经上述方法训练2周后拔除尿管，次晨按压腹部穴位后引出便意同时完成排尿，患者半年后恢复正常工作，病程最长的一例是外伤后1年多，靠自己导尿维持尿排泄的一位33岁男性患者，经2个月的训练患者可自行排尿，从而消除了心理障碍，提高了生活质量。
3 讨论
脊髓损伤后处于休克期，一般在伤后3～4周渐渐恢复，休克后远端的脊髓即建立自动反射功能，膀胱胀满后患者主诉头痛、头胀、冷汗、恶心，不能随意反射排尿，又不知如何处理充盈的膀胱，临床可见反射性尿失禁；在脊髓自主膀胱建立的同时，即减压术后40天左右进行膀胱训练，帮助建立截瘫患者的排尿模式是最佳时间。本组患者术后40天左右开始训练的3例，病后10个月以上的3例，训练结果比较[1] [2] 下一页
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