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慢性肾衰竭并发尿路感染58例分析 |
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张文欣 龚智峰 彭小梅
慢性肾衰竭(CRF)易并发尿路感染(尿感)，如果不及时治疗会导致病情恶化，我院收治的312例CRF中，有58例发生尿感，分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准 有尿感症状，白细胞尿，清洁中段尿细菌培养计数≥106/L。无临床症状者要求尿菌落计数2次均≥105／ml，且为同一菌种。
1.2 一般资料 男20例，女38例，年龄18～76岁，平均47岁。原发病：慢性肾小球肾炎23例，糖尿病17例，原发性高血压病9例，梗阻性肾病4例，多囊肾3例，狼疮性肾炎，尿酸性肾病各1例。37例肾功能处于氮质血症期，尿毒症期21例，其中血液透析15例，腹膜透析6例。
1.3 临床表现 尿感症状体征多不典型(见表1)，有的仅有轻微排尿不适感，有发热者，体温在38℃左右。
表1 58例CRF并发尿感的症状和体征
症状体征 例数 百分率(%)
发 热 19
32.8
膀胱刺激征 14 24.1
血 尿 12 20.7
腰 痛 17 29.3
肾区叩痛 9 15.5
1.4 致病菌 大肠杆菌35例，绿脓杆菌6例，变形杆菌、产气杆菌各5例，真菌4例，链球菌2例，表皮葡萄球菌1例。
1.5 定位情况 通过膀胱灭菌冲洗后尿培养法确定尿感部位。如灭菌后尿液培养阳性(＞100/ml)则为上尿路感染，否则为下尿路感染。58例中上尿路感染32例(其中急性肾盂肾炎24例，慢性肾盂肾炎8例)，下尿路感染26例。
1.6 治疗方法 在无尿细菌培养结果和药敏结果之前，选用对革兰阴性杆菌有效的喹诺酮类药物,如氟哌酸、氟嗪酸等。如治疗72小时症状无改善则按药敏结果选药，绿脓杆菌选用氧哌嗪青霉素或头孢三代抗生素，真菌用大扶康100～200mg，每天1次静脉点滴，病情好转改氟康唑口服。下尿路感染疗程1周，急性肾盂肾炎疗程2周，慢性肾盂肾炎疗程4～6周。分别于停药1周和6周复查尿细菌培养。
1.7 疗效评定 ①痊愈：治疗后尿感症状体征消失，尿检正常，尿细菌培养阴性，且疗程结束后6周内尿细菌培养阴性；②显效：治疗后症状体征明显减轻，尿白细胞减少，尿细菌培养6周内持续阴性；③无效：治疗后症状和体征无好转或加重，尿细菌培养持续阳性；④复发：治疗有效，疗程结束后6周内又复发出现菌尿≥106/L，致病菌与上次完全相同。
2 结 果
下尿路感染26例全部治愈，上尿路感染治愈20例，共治愈46例(79.3%)，好转6例(10.3%)，无变化3例(5.2%)。死亡3例(5.2%)，死因：败血症2例，心衰1例，复发4例，为合并有结石梗阻患者。感染控制后，肾功能由氮质血症期恢复至代偿期5例，尿毒症或氮质血症减轻31例，脱离透析3例。
3 讨 论
CRF易发生尿感，本文发生率为18.6%，较正常人群高［1］。原因：①慢性肾脏疾病时，肾组织萎缩，疤痕形成，引起肾单位尿流不畅(肾内梗阻)，而肾结石、多囊肾、神经性膀胱等亦存在尿流梗阻情况，梗阻是诱发尿感的重要因素，使细菌不易被冲洗清除，在尿流淤积处大量繁殖，且梗阻以上部位尿路组织所受压力增加，影响组织的血液供应和正常生理功能，降低粘膜抵抗力；②CRF时，尿量减少，不易将膀胱内细菌冲洗出去；③CRF时，机体免疫力和抵抗力低下，住院时易获得医院内感染，本组有27例为院内感染，占46.5%。
CRF患者由于机体反应性低下，发生尿感时临床表现不一，常无发热、外周血白细胞升高，尿频、尿急症状［2］。本组有典型尿感症状者占24.1%。故对CRF患者，应定期作尿细菌定量培养，特别是有不明原因发热，脓尿，病情突然加重的患者，以免延误诊断。
CRF合并尿感，引起肾间质充血、水肿，导致肾小球滤过率下降，氮质加重，同时感染使机体蛋白质代谢增加，进一步加重氮质血症，能使处于代偿期或氮质血症期的患者肾功能迅速恶化，出现肾衰竭［3］。尿感不及时控制，还可引起严重的败血症，肾脓肿而导致死亡。及时治疗可改善肾功能，甚至逆转肾衰竭。本组有39例患者尿感治愈后肾功能有不同程度的改善。
由于肾衰时尿中抗生素不易达到有效浓度，尿流梗阻，医院内耐药菌株感染等影响，CRF合并尿感不易治愈［4］。本组资料治愈率79.3%，总有效率89.6%。我们的体会是喹诺酮类药物对大多尿感疗效确[1] [2] 下一页
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